第113回医師国家試験 F78（2019年）
正答：e
問題
58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長153 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧132/74 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.8 g/dL、Ht 30 %、白血球10,300、血小板30万。血液生化学所見：AST 19 U/L、ALT 15 U/L、LD 158 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 16 U/L（基準8〜50）、総ビリルビン0.4 mg/dL、総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、尿酸2.9 mg/dL、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 8.9 mg/dL、Fe 20 μg/dL、TIBC 231 μg/dL（基準290〜390）、フェリチン643 ng/mL（基準20〜120）、CEA 4.5 ng/mL（基準5以下）。CRP 1.4 mg/dL。画像所見：上肺野（肺野条件）、中肺野（縦隔条件）、下肺野（肺野条件）及び上腹部の造影CT（別冊No.13A〜D）を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線（別冊No.13E、F）を別に示す。
実施した生検の結果では、いずれも肺腺癌の所見であった。
患者に説明する内容として誤っているのはどれか。
a．治癒は困難である。
b．腫瘍の遺伝子検査が必要である。
c．薬物による抗癌治療が適応となる。
d．セカンドオピニオンを受けることができる。
e．緩和ケアは抗癌治療が終了してから始める。
正答の理由
生検で肺腺癌が確認され、CTで多発肝病変も認めることから、遠隔転移を伴う進行肺癌と考えます。薬物療法の選択に必要な腫瘍の分子検査を行い、抗癌治療の方針と同時に、咳・血痰・不安などを和らげる緩和ケアを提供します。緩和ケアの開始を抗癌治療の終了まで待つ説明が誤りです。
画像の見方
Aでは両肺末梢の低吸収域、Bでは気管分岐部付近から右肺門の軟部影、Cでは右下葉の厚壁空洞と内部の液面、Dでは肝内の多発低吸収域が見られます。Eの呼気曲線はFより横幅が小さく、ピーク流量が低く、呼気後半の流量も低下しています。残気量と肺拡散能は、この曲線だけから直接測定できません。
各選択肢の検討
a．多発肝病変を含む遠隔転移を伴う状態で、一般に根治は困難です。ただし治療による病勢制御や症状改善を目指せます。
b．治療標的となる遺伝子異常の有無で薬物療法が変わります。現在はPD-L1などの評価も組み合わせます。
c．全身状態・併存症・腫瘍の特徴と本人の意向に応じ、分子標的薬、免疫療法、細胞傷害性抗癌薬などを検討します。
d．本人の希望に応じて別の医師の意見を聞く機会を支援します。治療の強制や選択肢の制限はしません。
e．誤り（本問の正答）。緩和ケアは診断時から必要に応じて抗癌治療と併行して行います。
覚えるポイント
緩和ケアは抗癌治療と併行できる。治療終了後に限るものではない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。