第113回医師国家試験 F74（2019年）
正答：e
問題
70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3 kgの体重増加がある。
既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母親は肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重63 kg。体温36.5 ℃。脈拍80/分、整。血圧164/78 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球399万、Hb 11.6 g/dL、Ht 38 %、白血球4,000、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 62 U/L、ALT 81 U/L、LD 251 U/L（基準176〜353）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖97 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 108 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696 pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.14（基準0.01以下）、CK-MB 5 U/L（基準20以下）。CRP 0.3 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4、PaCO₂ 38 Torr、PaO₂ 83 Torr、HCO₃⁻ 24 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53 %、受診時は58 %。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35 %。
症状の原因として最も考えられるのはどれか。
a．心外膜炎
b．急性心筋梗塞
c．拡張型心筋症
d．感染性心内膜炎
e．薬剤性心筋障害
正答の理由
アドリアマイシン〈ドキソルビシン〉投与歴があり、以前正常だった左室機能がびまん性に低下し、EF35 %、BNP上昇、Ⅲ音・体重増加・浮腫を認めます。アントラサイクリンによる遅発性の心筋障害と収縮不全性心不全を考えます。冠動脈疾患や高血圧性心疾患等も必要に応じ評価しますが、薬剤歴が重要な手掛かりです。
各選択肢の検討
a．胸膜痛様の胸痛、心膜摩擦音、特徴的心電図等は示されず、本例の病因としてeを優先します。
b．心筋トロポニン上昇だけで急性冠閉塞とは診断できず、びまん性運動低下と薬剤歴からeが最も合います。
c．拡張型の形態をとる場合はありますが、薬剤という原因が示されており、特発性の病名よりeが適します。
d．発熱・新規雑音や感染所見に乏しく、第一に考える病態ではありません。
e．正しい。アントラサイクリンでは投与後時間をおいて心筋障害が顕在化することがあります。
覚えるポイント
心不全では過去の抗癌薬歴も確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。