第113回医師国家試験 F73（2019年）
正答：d
問題
80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。
現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。
既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。
生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重44 kg。体温36.0 ℃。脈拍100/分、整。血圧114/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37 %、白血球15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 71 U/L、ALT 21 U/L、γ-GTP 24 U/L（基準8〜50）、LD 419 U/L（基準176〜353）、CK 450 U/L（基準30〜140）、CK-MB 42 U/L（基準20以下）、血糖234 mg/dL、HbA1c 6.2 %（基準4.6〜6.2）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56 %、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
1週間の集中治療室での管理の後に一般病棟へ転棟し、引き続き3週間の入院期間を必要とした。バイタルサインは安定し、食事も全量摂取であったが、変形性膝関節症による痛みでリハビリテーションを十分に施行できず、ほぼベッド上にいる状態であった。一般病棟転棟後に施行したMini-Mental State Examination〈MMSE〉28点（30点満点）。退院前日の夜間にトイレから病室に戻る際に転倒した。
転倒の要因として考えにくいのはどれか。
a．膝関節症
b．長期臥床
c．起立性低血圧
d．認知機能障害
e．糖尿病性神経障害
正答の理由
膝痛、約4週間の入院・臥床、糖尿病性神経障害や起立性血圧低下は転倒の危険因子になり得ます。MMSE 28点で、他に明らかな認知障害の記載がないため、提示肢では認知機能障害が考えにくいと判断します。ただしMMSE 28点だけで軽い認知障害や注意・遂行機能の問題を完全に除外できるわけではありません。
各選択肢の検討
a．疼痛・歩行能力やバランスの低下が転倒につながり得ます。
b．廃用による筋力・バランス低下が考えられます。
c．臥床後や自律神経障害、薬剤等で起こり得るため、臥位・立位血圧を評価します。
d．本問の正答。MMSE 28点で、提示情報では他の要因に比べて支持が乏しいと判断します。
e．アキレス腱反射低下等があり、末梢・自律神経障害による影響を評価します。振動覚低下なしだけで全て否定しません。
覚えるポイント
転倒は多因子評価。高いMMSEでも認知機能の問題を絶対に否定しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。