第113回医師国家試験 F62（2019年）
正答：d
問題
72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。3年前に多発性骨髄腫と診断され、3種類の異なる抗癌化学療法を施行されてきたが、現在まで一度も寛解に至っていない。2か月前から腰痛、背部痛および肋骨痛が出現しNSAIDsが投与されたが、疼痛は増悪しており、最近は疼痛のため室内移動も困難であり1日中ベッドに横になっていることが多い。数日前から症状が増悪し、食欲低下および嘔吐をきたすようになった。
意識は清明。身長172 cm、体重54 kg。体温37.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧102/68 mmHg。パフォーマンスステイタス〈PS〉4。眼瞼結膜は貧血様である。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。四肢に皮下出血を認めない。
血液所見：赤血球277万、Hb 6.1 g/dL、Ht 26 %、白血球3,300、血小板4万。血液生化学所見：総蛋白11.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、IgG 8,450 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 26 mg/dL（基準110〜410）、IgM 18 mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 17 U/L、LD 325 U/L（基準176〜353）、ALP 420 U/L（基準115〜359）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸9.2 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 14.0 mg/dL。全身の骨エックス線写真で両側大腿骨に広範な骨融解像と第4、第5腰椎に圧迫骨折を認める。
現時点で考慮すべき治療はどれか。
a．血小板輸血
b．自家末梢血幹細胞移植
c．アルブミン製剤の投与
d．ビスホスホネート製剤の投与
e．自立歩行を目的としたリハビリテーション
正答の理由
難治性骨髄腫に骨融解・圧迫骨折とCa 14.0 mg/dLを認め、食欲低下・嘔吐にも高Ca血症が関与し得ます。提示肢では骨吸収を抑制するビスホスホネートを検討します。補液、腎機能に応じた薬剤・用量の選択、疼痛管理と骨折リスク評価も必要です。アルブミン低値でも補正Caはさらに高くなる方向であり、高Caを軽視しません。
各選択肢の検討
a．血小板4万でも出血所見がなく、予防的輸血を第一に選ぶ状態とは限りません。出血や処置に応じて判断します。
b．年齢、PS4、難治性と臓器状態を踏まえ、現時点の支持療法として優先する選択ではありません。
c．低アルブミン値だけで補充の適応を決めず、高Ca・骨病変への対応が必要です。
d．正しい。高Ca血症と骨関連事象に対する骨吸収抑制療法です。腎障害等に注意します。
e．広範な大腿骨病変・椎体骨折があり、骨折の安定性を確認せず自立歩行訓練を進めるのは危険です。
覚えるポイント
骨髄腫の高Ca・骨病変では、腎機能を確認して骨吸収抑制療法を検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。