第113回医師国家試験 F53（2019年）
正答：a
問題
68歳の女性。全身倦怠感、皮疹および四肢の脱力を主訴に来院した。3か月前から露光部皮膚に紅斑が出現した。3週間前から全身倦怠感が出現し、起床、起立および上肢挙上に困難を感じるようになった。1週間前から全身に皮疹が拡大し、食思不振も出現したため受診した。
体温37.3 ℃。脈拍92/分、整。血圧122/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。上眼瞼および前額部に紅斑を認める。体幹など広範囲に鱗屑を伴った紅斑を認め、一部にびらんや痂皮を認める。口腔粘膜に異常を認めない。心音に異常を認めない。両側胸部にfine cracklesを聴取する。頸部屈筋、四肢近位筋は徒手筋力テストで4。
尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球416万、Hb 13.9 g/dL、Ht 39 %、白血球7,400（好中球70 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球13 %、リンパ球14 %）、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、AST 137 U/L、ALT 55 U/L、LD 421 U/L（基準176〜353）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、CK 2,010 U/L（基準30〜140）。免疫血清学所見：CRP 1.1 mg/dL、抗核抗体陰性、抗Mi-2抗体陰性、抗MDA5抗体陰性、抗TIF1-γ抗体陽性。胸部CTで両側肺底部背側胸膜直下に限局した軽度の線維化病変を認める。手指および下肢の皮疹（別冊No.8A、B）を別に示す。
この患者で最も併発しやすいのはどれか。
a．悪性腫瘍
b．指尖潰瘍
c．異所性石灰化
d．多発単神経炎
e．びらん性関節炎
正答の理由
近位筋力低下とCK上昇、眼瞼紅斑、手指関節上の皮疹から皮膚筋炎を考えます。高齢発症で抗TIF1-γ抗体陽性という所見は、悪性腫瘍合併を強く意識する組合せです。年齢相応の検診と病態に応じた腫瘍検索を行います。抗体陽性だけで悪性腫瘍が存在すると確定するものではありません。
画像の見方
Aでは手指関節背面に紅斑と鱗屑を認め、Gottron丘疹・徴候に合致します。Bでは膝周囲を含む下肢の紅斑や色素変化が目立ちます。近位筋力低下・CK高値と統合すると皮膚筋炎を支持し、抗TIF1-γ陽性から腫瘍合併評価へ進みます。
各選択肢の検討
a．正しい。成人の抗TIF1-γ陽性皮膚筋炎では重要な合併リスクです。
b．皮膚潰瘍は他の病型、特に抗MDA5関連等でも問題となりますが、本問の最も関連の強い合併症はaです。
c．若年性皮膚筋炎等で問題となり得ますが、今回の抗体・年齢では悪性腫瘍を重視します。
d．血管炎等でみられますが、本例の抗体所見に最も結び付く合併症ではありません。
e．関節リウマチ等で代表的で、皮膚筋炎の典型的な関節病変とは異なります。
覚えるポイント
成人抗TIF1-γ陽性皮膚筋炎では悪性腫瘍検索。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。