第113回医師国家試験 F44（2019年）
正答：e
問題
22歳の女性。摂食障害と筋力低下のため救急車で搬入された。18歳で失恋を契機に食事制限を開始し、摂食量および体重の減少が止まらなくなり、自宅近くの精神科に通院中であった。筋力低下のため自宅で身動きがとれなくなり、救急車を要請した。月経は3年前から停止している。
意識は清明。身長152 cm、体重26 kg。体温35.1℃。心拍数48/分、整。血圧80/52 mmHg。前腕にうぶ毛の増生を認める。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体＋。血液所見：赤血球408万、Hb 11.0 g/dL、Ht 38%、白血球3,300、血小板8万。血液生化学所見：AST 28 U/L、ALT 16 U/L、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.0 mEq/L、Cl 94 mEq/L、血糖45 mg/dL、HbA1c 4.4%（基準4.6〜6.2）、TSH 2.8 μU/mL（基準0.5〜5.0）、FT₃ 1.8 pg/mL（基準2.3〜4.3）、FT₄ 0.9 ng/dL（基準0.9〜1.7）。
経静脈的にブドウ糖を含む輸液を開始したところ、入院2日目から呼吸困難、意識障害（JCSⅡ-20）及び全身の浮腫が出現し、血液所見はAST 539 U/L、ALT 654 U/Lであった。
対応として適切でないのはどれか。
a．リンを投与する。
b．心電図を施行する。
c．微量元素を測定する。
d．ビタミンB₁を投与する。
e．甲状腺ホルモンを投与する。
正答の理由
BMIは約11.3と著しい低栄養があり、糖質を含む輸液開始後に呼吸・意識障害と全身浮腫が出現しています。再栄養に伴うインスリン分泌でリン・K・Mg等が細胞内へ移動し、ビタミンB₁需要や水分貯留が増す再栄養症候群を考えます。FT₃低値に対してTSH上昇がなく、低栄養・重症疾患に伴う非甲状腺疾患〈低T3症候群〉が考えられます。甲状腺機能低下症と短絡し、甲状腺ホルモンを投与するのは適切ではありません。
各選択肢の検討
a．血清リンを速やかに確認し、欠乏に応じて補充します。重度低リン血症は呼吸筋障害・心機能障害等の原因になります。腎機能や濃度を監視しながら行います。
b．電解質異常や徐脈に伴う不整脈を評価・監視するため必要です。
c．重度低栄養では微量元素不足も評価します。ただし測定を待って緊急の電解質補正やビタミンB₁投与を遅らせません。
d．適切です。糖質投与で需要が増え、Wernicke脳症や心不全等のリスクがあるため、再栄養に際して補充します。
e．不適切で本問の正答。低FT₃だけでホルモンを補充せず、低栄養と再栄養に伴う異常の治療を優先します。
覚えるポイント
再栄養症候群ではリン・K・Mg、ビタミンB₁、循環・水分バランスを確認します。低T3だけで甲状腺ホルモンを開始しません。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- NICE CG32：1.4.8・再栄養高リスク例の栄養開始と電解質／ビタミンB₁
- American Thyroid Association：甲状腺機能低下症治療指針・22a/22b 非甲状腺疾患へのホルモン投与
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。