第113回医師国家試験 E51（2019年）
正答：c
問題
79歳の男性。咳嗽と呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：半年前から咳嗽と労作時の息切れを自覚するようになった。市販の鎮咳薬を服用して様子をみていたが、症状は持続していた。3日前から咳嗽の増加と呼吸困難の悪化とを自覚したため受診した。
既往歴：高血圧症。
生活歴：喫煙は15本/日を35年間。55歳で禁煙。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長162 cm、体重59 kg。体温36.5 ℃。脈拍68/分、整。血圧140/90 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 91 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背側下胸部中心にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.8 g/dL、Ht 31 %、白血球7,700、血小板18万。血液生化学所見：AST 24 U/L、ALT 11 U/L、LD 442 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 16 U/L、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸8.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 105 mEq/L、KL-6 1,300 U/mL（基準500未満）。CRP 0.3 mg/dL。胸部CT（別冊No.3）を別に示す。
認められる可能性が高いのはどれか。
a．高CO2血症
b．一秒率の低下
c．肺拡散能低下
d．A-aDO2値の低下
e．気道過敏性の亢進
正答の理由
線維化性間質性肺疾患では肺胞・毛細血管でのガス交換が障害され、肺拡散能〈DLCO〉が低下しやすくなります。肺活量・全肺気量の低下を伴う拘束性障害も典型です。低酸素血症を来しても、初期から高CO2血症になるとは限りません。
画像の見方
両側肺の胸膜直下に網状影を認め、下肺野・背側に優位です。肺底部には小囊胞が集簇する蜂巣状変化と気管支の牽引・拡張がみられ、線維化を示唆します。UIPパターンを考える所見ですが、これだけで特発性と確定せず、曝露・薬剤・膠原病などを評価します。
各選択肢の検討
a．初期から必ずみられる所見ではありません。高CO2血症は高度の換気不全や終末期などで問題になります。
b．気流閉塞を示す所見です。純粋な拘束性障害では通常、一秒率は保たれるか上昇します。閉塞性疾患の併存時は別に評価します。
c．正しい。肺胞・毛細血管でのガス移動障害を反映します。貧血や肺血管病変なども値に影響するため、単独で病型を確定しません。
d．拡散障害や換気血流比不均等により、A-aDO2は低下ではなく開大する方向です。
e．喘息などでみられる所見で、提示された線維化病変の代表的な機能異常ではありません。
覚えるポイント
間質性肺疾患ではDLCO低下、拘束性障害、A-aDO2開大を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- NICE CG163：肺線維症のHRCT・肺機能と侵襲的検査の適応
- ATS/ERS/JRS/ALAT 2011：肺線維症の画像・生理学的評価
- NHLBI：肺拡散能と気道過敏性検査
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。