第113回医師国家試験 E42（2019年）
正答：d
問題
81歳の女性。倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
現病歴：4年前に子宮頸癌と診断され、放射線治療を受けたが、1年前に再発した。患者の希望により追加の治療は行わず経過観察とされていた。3か月前から不正性器出血がみられ、食欲不振が出現した。また、肛門周囲の痛みも出現し、オピオイドを内服していた。1か月前から徐々に身の回りのことができなくなってきた。支えがあればポータブルトイレに移乗できたが、ふらつきが強く徐々に難しくなってきており、現在はオムツ内排泄の状態である。倦怠感が強く、食欲も低下し、水分のみ摂取可能である。悪心はあるが、嘔吐はない。
生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。夫（84歳）と2人暮らし。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長153 cm、体重42 kg。体温36.5 ℃。脈拍92/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に中等度の圧痕性浮腫を認める。
検査所見：尿はオムツ内排泄のため検査できず。血液所見：赤血球348万、Hb 10.4 g/dL、Ht 32 %、白血球8,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン2.0 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 9 U/L、LD 182 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 12 U/L（基準8〜50）、CK 42 U/L（基準30〜140）、尿素窒素86 mg/dL、クレアチニン6.1 mg/dL、尿酸10.7 mg/dL、血糖104 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 5.3 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 7.6 mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比53 %。
次に行うべきなのはどれか。
a．膀胱鏡検査
b．急速大量輸液
c．排泄性尿路造影
d．腹部超音波検査
e．カリウム吸着剤の注腸
正答の理由
再発子宮頸癌があり、Cr 6.1 mg/dLと高度の腎機能障害を認めます。尿量の把握も難しく、尿管圧迫などによる腎後性障害を含めて評価するため、まず非侵襲的な腹部超音波で水腎症や膀胱の状態を確認します。食事摂取不良による腎前性要因も考えますが、浮腫もあり、原因確認前の急速大量輸液は適切ではありません。
各選択肢の検討
a．下部尿路の精査に用いますが、まず超音波で閉塞部位や水腎症を評価します。
b．循環血液量を評価せず大量輸液を行うと、体液過剰を悪化させる危険があります。
c．高度腎機能障害があり、初期検査として超音波を優先します。
d．正しい。水腎症や尿閉等を迅速かつ非侵襲的に評価できます。
e．K 5.3 mEq/Lで心電図異常もなく、まず尿路閉塞等の原因評価を行います。高Kは経過と重症度に応じて管理します。
覚えるポイント
骨盤内悪性腫瘍＋腎障害では尿路閉塞を超音波で確認。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。