第113回医師国家試験 D70（2019年）
正答：c・d
問題
78歳の男性。背部痛、食欲不振と体重減少を主訴に来院した。3か月前から時々食後の背部痛を自覚していた。最近になり食後頻回に背部痛を認め、痛みは鈍痛で時に持続して眠れないことがあった。食欲も徐々に減衰した。体重は6か月で7 kg減少し、起き上がれないこともあるため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。80歳の妻と2人暮らし。家族歴に特記すべきことはない。
身長168 cm、体重48 kg。脈拍72/分、整。血圧126/60 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。上腹部正中に径3 cmの辺縁不整の腫瘤を触知する。
血液所見：赤血球275万、Hb 7.8 g/dL、Ht 24%、白血球9,800、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白5.2 g/dL、アルブミン1.9 g/dL、総ビリルビン0.4 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 40 U/L、γ-GTP 24 U/L（基準8〜50）、尿素窒素9 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、総コレステロール110 mg/dL、トリグリセリド48 mg/dL。CEA 16.4 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 580 U/mL（基準37以下）。CRP 2.0 mg/dL。
胸部エックス線写真と胸部CTで径1 cmの腫瘤を右肺に2か所、左肺に1か所認める。腹部超音波検査および腹部CTで膵体部に径3 cmの腫瘤、肝両葉に径1〜2 cmの多発する腫瘤陰影、胆囊に径5〜8 mmの結石を数個認める。腹水の貯留を認める。
現時点で適切な対応はどれか。2つ選べ。
a．胃瘻造設
b．外科手術
c．栄養療法
d．鎮痛薬の投与
e．抗癌化学療法
正答の理由
膵体部癌と多臓器転移を疑い、著しい低栄養と痛み、活動性低下を認めます。現時点では栄養状態と摂取を評価して支援し、鎮痛により苦痛を軽減することを優先します。癌薬物療法を一律に永久除外するのではなく、症状への対応、全身状態・本人の希望を踏まえて適応を再検討します。
各選択肢の検討
a．嚥下不能や上部消化管通過障害などの胃瘻適応は示されていません。低栄養だけを理由にまず胃瘻を造りません。
b．多発転移が疑われるため、根治切除の適応はありません。
c．正しい。摂取可能性、消化吸収、予後・目標を踏まえて栄養支援を行います。無理な大量投与や侵襲的栄養を一律に行う意味ではありません。
d．正しい。睡眠も妨げる疼痛を治療し、生活の質を改善します。
e．全身状態と栄養状態が悪く、直ちに抗癌薬治療を優先する状況ではありません。状態改善の可能性や治療目標を個別に評価します。
覚えるポイント
進行癌では腫瘍への治療適応を全身状態とともに判断し、苦痛の軽減と栄養支援を並行します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- ASCO：転移性膵癌診療指針・PS不良例と支持療法
- NCI PDQ：Pancreatic Cancer Treatment・Palliative Therapy
- NCI：Nutrition in Cancer Care (PDQ), Advanced Cancer
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。