第113回医師国家試験 D69（2019年）
正答：a・e
問題
62歳の男性。腹部膨満感と褐色尿を主訴に来院した。1か月前から腹部膨満感と時々、尿の色が濃くなることを自覚していた。飲酒は機会飲酒で、薬剤の服用はない。
身長169 cm、体重62 kg。体温36.1℃。脈拍68/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ウロビリノゲン（±）、潜血（±）。血液所見：赤血球428万、Hb 14.5 g/dL、Ht 47%、白血球9,300、血小板20万。血液生化学所見：アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 106 U/L、ALP 492 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 92 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ58 U/L（基準37〜160）、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 1.1 mg/dL。腹部超音波検査で異常を認めない。上部消化管内視鏡像（別冊No.33）を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。2つ選べ。
a．生検
b．利胆薬投与
c．内視鏡的乳頭切開術
d．経皮的胆道ドレナージ
e．磁気共鳴胆管膵管撮像〈MRCP〉
正答の理由
内視鏡で十二指腸乳頭部に腫大した不整な隆起性病変があり、乳頭部腫瘍を疑います。生検で組織を調べるとともに、MRCPで胆管・膵管の拡張や病変の広がりを評価します。肉眼像だけで良性・悪性を確定せず、生検で陰性でも疑わしい病変では再評価を要します。
画像の見方
乳頭部に丸く隆起する病変を認め、表面に不整と発赤がみられます。画像だけで腺腫か癌かを確定することはできません。
各選択肢の検討
a．正しい。生検による組織診断を行い、腺腫・癌等を鑑別します。
b．胆汁うっ滞を示す検査値だけに対する対症療法ではなく、乳頭部病変の原因評価を優先します。
c．結石治療等で用いる処置ですが、本例はまず腫瘍の診断と進展範囲の評価を行います。
d．重症胆管炎や閉塞性黄疸で必要になる場合はありますが、本例で直ちに経皮的ドレナージを優先する所見はありません。
e．正しい。非侵襲的に胆管・膵管の形態や病変に伴う変化を評価します。
覚えるポイント
乳頭部腫瘍を疑う場合は、組織診断と胆膵管を含む進展範囲の評価を行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。