第113回医師国家試験 D62（2019年）
正答：a
問題
70歳の男性。下肢の皮疹を主訴に来院した。自宅近くの診療所で3か月前に受けた血液検査で異常はなかった。3日前に両下肢の点状の皮疹に気付き、増加したため受診した。50歳から高血圧症で内服治療中である。市販薬は内服していない。
体温36.4℃、脈拍72/分、整。血圧138/82 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上肢の採血部位に紫斑を認める。両下肢に紫斑を多数認める。
血液所見：赤血球463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40%、白血球6,400（分葉核好中球55%、好酸球1%、好塩基球2%、単球6%、リンパ球36%）、血小板0.8万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、AST 32 U/L、ALT 25 U/L、LD 186 U/L（基準176〜353）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖86 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 104 mEq/L。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本で巨核球を認める。造血細胞に形態異常は認めない。
治療方針の決定に有用な検査はどれか。
a．尿素呼気試験
b．血小板機能検査
c．骨髄染色体検査
d．薬剤リンパ球刺激試験
e．組織適合抗原〈HLA〉検査
正答の理由
他の血球系に目立つ異常がなく、骨髄巨核球が保たれた著明な血小板減少から免疫性血小板減少症〈ITP〉を考えます。H. pylori陽性例では除菌により血小板が増加する場合があり、尿素呼気試験が治療方針の決定に有用です。血小板0.8万/μLと著しく低いため、出血の程度を評価し、必要な緊急治療を検査結果待ちで遅らせません。
各選択肢の検討
a．正しい。活動性のH. pylori感染を非侵襲的に調べ、陽性の場合の除菌治療の判断につなげます。
b．本例は血小板数の著減が中心です。血小板機能異常を主に調べる場面ではありません。
c．骨髄異形成等を疑う場合に有用ですが、提示所見ではITPに対する治療選択に直結するピロリ菌検査を優先します。
d．薬剤性の血小板減少を確定する一般的な検査ではなく、陰性でも薬剤性を除外できません。
e．移植や血小板輸血不応等で検討しますが、本例の初期治療方針を決める検査としては優先しません。
覚えるポイント
成人ITPではH. pylori感染を確認しますが、重い出血への対応は別に緊急度を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。