第113回医師国家試験 D57（2019年）
正答：e
問題
61歳の男性。発熱と皮疹を主訴に来院した。一昨日から発熱があり、昨日から体幹に紅斑が出現した。本日になり紅斑が四肢にも広がってきたため来院した。発熱は持続し、頭痛を伴っている。紅斑に痒みは伴っていない。腹痛や下痢を認めない。1週間前に山に入り、伐採作業をした。同様の症状を訴える家族はいない。
意識は清明。身長162 cm、体重62 kg。体温38.8 ℃。脈拍96/分、整。血圧146/88 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。体幹、四肢に径2〜3 cmの紅斑が散在する。右鼠径部に、周囲に発赤を伴った直径5 mmの痂皮を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭の発赤や扁桃の腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。関節の腫脹を認めない。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球488万、Hb 14.1 g/dL、Ht 42％、白血球4,300（桿状核好中球12％、分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球1％、単球15％、リンパ球16％）、血小板9万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 76 U/L、ALT 46 U/L、LD 356 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 45 U/L（基準8〜50）、CK 46 U/L（基準30〜140）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 7.4 mg/dL。
適切な治療薬はどれか。
a．ペニシリン
b．アシクロビル
c．アミノグリコシド
d．アムホテリシンB
e．テトラサイクリン
正答の理由
山林作業後の発熱、体幹から四肢へ広がる皮疹、刺し口を疑う痂皮、血小板減少と肝酵素上昇から、つつが虫病などのダニ媒介リケッチア関連感染症を疑います。提示肢ではテトラサイクリン系薬が適切です。日本紅斑熱なども鑑別し、刺し口・血液のPCRや血清学的検査を進めますが、強く疑えば結果待ちで治療を遅らせません。
各選択肢の検討
a．この病態の標準的な第一選択薬ではありません。
b．ヘルペスウイルス等への抗ウイルス薬で、疑う細菌感染への治療薬ではありません。
c．つつが虫病の標準的治療薬ではありません。
d．真菌感染症に用いる薬で、提示の病態には合いません。
e．正しい。ドキシサイクリン等のテトラサイクリン系薬で治療します。
覚えるポイント
野外活動＋発熱・発疹・刺し口では、リケッチア関連感染症を疑い適切な抗菌薬を早期に開始。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。