第113回医師国家試験 D46（2019年）
正答：e
問題
63歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病と診断され、自宅近くの診療所で経口糖尿病薬を処方されている。2年前から尿蛋白を指摘されている。1か月前から夕方になると顔面および両下腿に浮腫が出現するのが気になり受診した。
身長170 cm、体重78 kg。脈拍68/分、整。血圧168/92 mmHg。顔面と両側脛骨前面に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球425万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39％、白血球6,700、血小板24万。血液生化学所見：アルブミン3.8 g/dL、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、eGFR 40 mL/分/1.73 m²。血糖114 mg/dL、HbA1c 6.8％（基準4.6〜6.2）。24時間蓄尿検査：尿量1,600 mL/日、蛋白2.4 g/日、クレアチニン1.24 g/日、Na 5.6 g/日、Cl 8.9 g/日。
この患者で正しいのはどれか。
a．食塩摂取量は適正である。
b．G5期の慢性腎臓病である。
c．ネフローゼ症候群を呈している。
d．副腎皮質ステロイドが有効である。
e．今後の進行性腎機能低下が予想される。
正答の理由
長期の糖尿病、持続する多量の蛋白尿、eGFR低下と高血圧があり、糖尿病性腎臓病による進行リスクの高いCKDを考えます。eGFR 40はG3bです。尿中Na排泄量から食塩摂取量を概算すると5.6×2.54≒14.2 g/日で、過剰です。今後の腎機能低下が懸念され、血圧・蛋白尿・食塩摂取などを管理します。進行速度は治療や経過で変わり、必ず透析になると断定するものではありません。
各選択肢の検討
a．定常状態の蓄尿Naから食塩約14.2 g/日と推定され、CKDの減塩目標と比べ過剰です。浮腫等があると推定には限界もあります。
b．eGFR 40はG3b（30〜44）で、G5は15未満です。
c．蛋白2.4 g/日、アルブミン3.8 g/dLで、成人ネフローゼ症候群の典型的基準を満たしません。浮腫だけで診断しません。
d．糖尿病性腎障害に対して一律に有効な治療ではありません。他の免疫性腎疾患があれば別途判断します。
e．正しい。多量の蛋白尿・GFR低下・高血圧は腎機能進行のリスクを示します。
覚えるポイント
蛋白尿とGFR低下はCKD進行のリスク。尿中Naのg量を食塩g量と同一視しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。