第113回医師国家試験 D43（2019年）
正答：b
問題
82歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に救急車で搬入された。10年以上前から胆囊結石症と診断されていたが無症状のため経過観察となっていた。昨日の昼食時に食物残渣が混じった嘔吐が2回あり、夕食は摂取しなかった。深夜になっても嘔吐を3回繰り返したため救急車を要請した。
体温36.8℃。心拍数100/分、整。血圧100/58 mmHg。呼吸数20/分。腹部は膨満し、心窩部から臍周囲に圧痛を認めるが、筋性防御を認めない。聴診で金属音を聴取する。血液所見：赤血球395万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37%、白血球12,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 8 U/L、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL。発症2年前の腹部単純CT（別冊No.16A）及び今回の腹部単純CT（別冊No.16B）を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．下剤の投与
b．イレウス解除術
c．腹腔鏡下胆囊摘出術
d．経皮的胆囊ドレナージ
e．内視鏡的胆管ドレナージ
正答の理由
以前は胆囊にあった石灰化結石が、今回のCTでは骨盤内の腸管にみられ、口側小腸が拡張しています。胆囊内の空気もあり、胆囊消化管瘻を介して移動した胆石による機械的腸閉塞を考えます。輸液・電解質補正と消化管減圧などを行い、閉塞を解除する手術が必要です。高齢・腎機能低下もあるため、胆囊摘出や瘻孔閉鎖を同時に行うかは個別に判断します。
画像の見方
Aでは胆囊内に大きな高吸収結石を認めます。Bでは胆囊内にガスがみられ、以前の結石と同様の高吸収物が骨盤内の腸管に移動しています。周囲の小腸は液体を含んで拡張しています。
各選択肢の検討
a．誤り。結石による機械的閉塞を下剤で解決しようとするのは不適切です。
b．正しい。腸管内に嵌頓した結石を除去するなど、閉塞を解除します。
c．誤り。胆囊だけを摘出しても、既に腸管に移動した結石による閉塞は解除できません。
d．誤り。胆囊をドレナージしても腸管内の嵌頓結石は除去できません。
e．誤り。胆管閉塞・胆管炎に対する処置であり、今回の小腸閉塞を解除しません。
覚えるポイント
胆石イレウスは腸管内結石＋口側腸管拡張＋胆道・胆囊内ガスを手がかりに、閉塞を解除する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。