第113回医師国家試験 D40（2019年）
正答：e
問題
78歳の女性。発熱と頸部痛を主訴に来院した。4週間前に39.0℃の発熱、右足関節部に腫脹、疼痛が出現した。数日で右足関節部の症状は改善し、解熱した。5日前から再び発熱し、頸部痛が出現したため受診した。
体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧134/74 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97%（room air）。頸部は疼痛による可動域制限がある。四肢関節に腫脹、圧痛を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。尿所見に異常を認めない。赤沈110 mm/1時間。血液所見：赤血球385万、Hb 10.8 g/dL、Ht 40%、白血球9,800（好中球82%、単球6%、リンパ球12%）、血小板52万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 12 U/L、ALT 14 U/L、LD 264 U/L（基準176〜353）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 18 mg/dL。脳脊髄液検査に異常を認めない。頸部CTの矢状断像および水平断像（別冊No.14）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．Behçet病
b．結核性脊椎炎
c．関節リウマチ
d．後縦靱帯骨化症
e．結晶誘発性関節炎
正答の理由
高齢者に急な頸部痛・可動域制限と強い炎症反応があり、CTで軸椎歯突起周囲に石灰化を認めます。crowned dens syndromeとしての結晶誘発性関節炎が考えられます。先行する一過性の足関節炎も、結晶性関節炎の経過として矛盾しません。CPP結晶などの沈着が原因となりますが、CTだけで結晶の化学組成まで確定するわけではありません。
画像の見方
矢状断では歯突起の背側、水平断では歯突起の後外側に沿った石灰化がみられます。椎体の破壊性病変より、歯突起周囲への沈着が目立ちます。
各選択肢の検討
a．誤り。反復性口腔内アフタ、眼病変等は提示されず、歯突起周囲石灰化が診断の手がかりです。
b．誤り。椎体・椎間板の破壊性病変などではなく、歯突起周囲の石灰化を認めます。
c．誤り。環軸椎病変を起こしえますが、既往や他関節の所見に乏しく、急性炎症と石灰化は結晶性病変を支持します。
d．誤り。脊柱管内の後縦靱帯の骨化による神経圧迫が中心で、発熱・高炎症反応と歯突起周囲石灰化を合わせた像とは異なります。
e．正しい。歯突起を取り囲む石灰化と急性頸部痛・炎症反応がcrowned dens syndromeに合致します。
覚えるポイント
高齢者の発熱・急性頸部痛では歯突起周囲石灰化を確認し、crowned dens syndromeを考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。