第113回医師国家試験 D34（2019年）
正答：b
問題
63歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失を主訴に救急車で搬入された。昨夕、テレビを見ている時、胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になり5秒程度意識を失った。今朝から30分に1回くらいの間隔で、同様の数秒間の失神発作を繰り返したため、家族が救急車を要請した。意識消失に一致して心電図モニターに異常波形（別冊No.11A）を認め、このとき脈拍を触知しなかった。既往歴は10年前から高血圧症とうつ病で、サイアザイド系降圧利尿薬、カルシウム拮抗薬および三環系抗うつ薬を内服している。家族歴に特記すべきことはない。
非発作中の意識は清明。脈拍60/分、整。血圧136/78 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球458万、Hb 12.9 g/dL、Ht 45%、白血球7,600、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、AST 32 U/L、ALT 26 U/L、LD 240 U/L（基準176〜353）、CK 112 U/L（基準30〜140）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 1.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、Ca 11.2 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。非発作時の12誘導心電図（別冊No.11B）を別に示す。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認めるが壁運動は正常範囲内である。
この時点の対応として適切でないのはどれか。
a．カリウムの補正
b．ループ利尿薬の投与
c．三環系抗うつ薬の中止
d．マグネシウム製剤の投与
e．心電図モニター監視の継続
正答の理由
K 1.9 mEq/Lと著しい低カリウム血症があり、発作時の波形は軸・振幅が変化する多形性心室頻拍です。再分極の延長と、QT延長を起こしうる三環系抗うつ薬の内服から、後天性QT延長に伴うtorsade de pointesを考えます。K補正、原因薬中止、硫酸Mg投与と連続監視が必要です。ループ利尿薬はK喪失を増やすため不適切です。無脈性発作が持続・再発した場合は、心肺蘇生と速やかな非同期除細動を行い、薬剤投与だけで待ちません。
画像の見方
Aでは正常拍に続いて幅広い波形の頻拍となり、振幅・軸が周期的に変化しています。Bでは再分極の延長とST-T/U波の異常がみられ、低K血症と薬剤歴を合わせてTdPの背景を考えます。
各選択肢の検討
a．適切。重度の低K血症は不整脈の誘因であり、心電図と血清値を監視して補正します。
b．正答〈不適切〉。腎からのK排泄を増やし、低K血症と不整脈を悪化させるおそれがあります。
c．適切。後天性QT延長を起こしうる原因薬を中止します。利尿薬によるK喪失も見直します。
d．適切。硫酸MgはTdPの急性期治療・再発抑制に用います。
e．適切。致死性不整脈の再発を監視し、直ちに蘇生・除細動ができる体制をとります。
覚えるポイント
TdPでは原因薬中止・K補正・硫酸Mg。無脈性なら蘇生と除細動を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。