第113回医師国家試験 D25（2019年）
正答：e
問題
62歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。数日前から風邪気味で、昨日から動くと息苦しいと訴えていた。今朝息苦しさが強くなったため家族が救急車を要請した。
意識は清明。体温38.5℃。心拍数120/分、整。血圧86/46 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88%（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心雑音はないが、心音は奔馬調律である。全胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で右下肺野を優位とする両肺野浸潤影を認めた。気管挿管後ICUに入室し人工呼吸を開始した。
血液所見：赤血球345万、Hb 11.4 g/dL、Ht 34%、白血球12,800、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 283 U/L、ALT 190 U/L、LD 392 U/L（基準176〜353）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、CK 439 U/L（基準30〜140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉1,728 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 2.0 mg/dL。12誘導心電図で前胸部誘導に陰性T波を認める。心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下し、左室駆出率は30%。血行動態を把握するため肺動脈カテーテルを挿入した。
この患者の測定値と考えられるのはどれか。
| 選択肢 | 心係数（L/min/m²） | 平均右房圧（mmHg） | 平均肺動脈圧（mmHg） | 肺動脈楔入圧（mmHg） |
|---|---|---|---|---|
| a | 6.0 | 10 | 15 | 10 |
| b | 4.0 | 10 | 15 | 10 |
| c | 4.0 | 5 | 10 | 5 |
| d | 2.0 | 5 | 10 | 5 |
| e | 2.0 | 15 | 25 | 20 |
正答の理由
低血圧、重度低酸素血症、肺浸潤影、奔馬調律、高BNP、左室駆出率30%から、左室ポンプ不全による低心拍出と肺うっ血を考えます。心係数が低く、肺動脈楔入圧が高いeが一致します。Forrester分類では心係数2.2 L/min/m²以下、肺動脈楔入圧18 mmHg超のⅣ群に対応します。先行感染から心筋炎も鑑別しますが、これらの所見だけで原因を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．誤り。心係数6.0と高く、低心拍出状態を説明しません。楔入圧10 mmHgも肺うっ血に合致しません。
b．誤り。心係数4.0で保たれ、楔入圧も高くありません。
c．誤り。心係数が保たれ、右房圧・楔入圧とも低く、うっ血性のポンプ不全とは異なります。
d．誤り。低心拍出ではありますが、楔入圧5 mmHgは肺うっ血を伴う本例に合いません。
e．正しい。心係数2.0と低く、楔入圧20 mmHgを含む心内圧上昇が肺うっ血と低血圧を説明します。
覚えるポイント
心原性の低心拍出＋肺うっ血は、低心係数・高肺動脈楔入圧。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。