第113回医師国家試験 D19（2019年）
正答：c
問題
65歳の男性。胸部エックス線写真で右中肺野に異常陰影を指摘されて受診した。5年前から間質性肺炎を指摘されている。1年前に急性増悪で入院し、その後、外来で副腎皮質ステロイドの内服治療を受けていたが、ここ1年は症状が安定していたため、自己判断で内服を中断し受診もしていなかった。喫煙は20本/日を40年間。5年前から禁煙していたが、6か月前から喫煙を再開していた。胸部単純CTで右肺上葉に腫瘤影を認め、経気管支肺生検で肺扁平上皮癌と診断された。全身検索の結果、右肺門部リンパ節転移を認めたが、それ以外には転移を認めなかった。
体温36.6℃。脈拍76/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 95%（room air）。両側胸部でfine cracklesを聴取する。呼吸機能検査：VC 3.5 L、FEV1 2.2 L。心電図、心エコー検査で異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No.3A）及び胸部単純CT（別冊No.3B）を別に示す。患者に手術の選択肢もあることを説明したところ手術を希望した。
この患者の周術期について適切でないのはどれか。
a．術後早期離床を行う。
b．術前に禁煙指導を行う。
c．術前から酸素療法を行う。
d．術後間質性肺炎急性増悪のリスクがある。
e．術後在宅酸素療法が必要になるリスクがある。
正答の理由
室内気のSpO2は95%で、現在の所見だけから術前の酸素投与を一律に開始する適応はありません。酸素は低酸素血症などの必要性に応じて調整します。一方、間質性肺炎を合併し急性増悪歴もあるため、肺切除後の急性増悪や呼吸機能低下について十分な説明が必要です。酸素が必要な低酸素血症まで放置するという意味ではありません。
画像の見方
右中肺野末梢に腫瘤状陰影を認めます。CTでは右肺末梢の腫瘤に加え、両肺胸膜直下に網状・嚢胞状の線維化を示す変化がみられます。
各選択肢の検討
a．適切。全身状態に応じた早期離床は術後の廃用や肺合併症の予防に役立ちます。
b．適切。喫煙を再開しており、周術期の呼吸器リスクを減らすため禁煙を指導します。
c．正答〈不適切〉。現時点の酸素化は保たれており、予防目的だけで酸素療法を開始しません。
d．適切。間質性肺炎合併肺癌の切除後には急性増悪が起こりえます。既往の増悪もリスク評価に含めます。
e．適切。肺切除や間質性肺炎の増悪による呼吸機能低下で、術後に酸素療法が必要になる可能性があります。
覚えるポイント
間質性肺炎合併肺癌では術後急性増悪を評価する。酸素は低酸素血症などの適応に応じて使う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。