第113回医師国家試験 C58（2019年）
正答：c
問題
58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：父親が胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重86 kg。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧128/70 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 93%（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 13.3 g/dL、Ht 40%、白血球6,200、血小板18万。血液生化学所見：AST 32 U/L、ALT 45 U/L、LD 260 U/L（基準176〜353）、CK 98 U/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖102 mg/dL。心エコー検査で右心系の拡大および左室の圧排像を認める。
心電図（共通症例・別冊No.8）を示す。
診断確定のために行うべき検査はどれか。
a．胸部MRI
b．冠動脈造影
c．胸部造影CT
d．呼吸機能検査
e．運動負荷心電図
正答の理由
突然の呼吸困難と胸痛、高い酸素需要、右心系拡大と左室圧排から急性肺血栓塞栓症を疑います。現時点では血圧が保たれており、肺動脈内血栓を確認する胸部造影CTを行います。循環が不安定になった場合には搬送の安全性を再評価し、ベッドサイド心エコー等と蘇生・治療を優先します。
画像の見方
I・aVFで主に陽性のQRS、前胸部誘導波形、記録速度25mm/secと較正
各選択肢の検討
a．通常の緊急確定診断としては造影CTが優先されます。
b．冠動脈の検査で、肺動脈血栓を評価する検査ではありません。
c．正しい。肺動脈の血栓と右心負荷等を評価します。
d．急性の低酸素血症・肺血管閉塞疑いに対する確定検査ではありません。
e．急性の胸痛・低酸素血症を伴う本例には適しません。
覚えるポイント
循環が保たれた肺血栓塞栓症疑いでは造影CT。不安定化したら検査搬送より救命を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。