第113回医師国家試験 C55（2019年）
正答：e
問題
82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。
現病歴：廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。
既往歴：68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。
生活歴：日常生活動作〈ADL〉は自立。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：問いかけに対し名前を言うことができる。身長152 cm、体重42 kg。体温36.6℃。心拍数72/分、整。仰臥位で血圧112/68 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98%（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2 cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
頭部CTでは皮下血腫のみで頭蓋内に異常を認めなかった。座位にしたところ1分後にふらつきを生じ「目の前が暗くなる」と訴えた。心拍数120/分、整。血圧82/40 mmHg。呼吸数20/分。直腸診で黒色便の付着を認める。静脈路を確保して輸液を開始し、血圧は110/62 mmHgに上昇した。
検査所見：血液所見：赤血球245万、Hb 7.5 g/dL、Ht 24%、白血球9,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 30 U/L、尿素窒素65 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 108 mEq/L。
次に優先すべき検査はどれか。
a．頭部MRI
b．腰椎MRI
c．Holter心電図
d．頸動脈超音波検査
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
黒色便、Hb 7.5 g/dL、尿素窒素の相対的上昇、体位変換後の頻脈・血圧低下から、上部消化管出血による循環血液量低下を疑います。輸液で循環を安定化させた上で、出血源の診断・止血のため上部消化管内視鏡を優先します。必要な輸血や抗凝固薬の評価等も並行します。
各選択肢の検討
a．新たな神経所見があれば再評価しますが、現在明らかになった出血徴候の検索を優先します。
b．本例の貧血・黒色便・低血圧を説明する検査ではありません。
c．不整脈による失神評価では用いますが、提示された消化管出血の対応が優先です。
d．本例の出血・循環血液量減少の評価として優先しません。
e．正しい。蘇生・循環安定化の後、出血部位の診断と内視鏡的止血につなげます。
覚えるポイント
黒色便と循環不安定では上部消化管出血を疑い、蘇生を先行して内視鏡評価へ進む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。