第113回医師国家試験 C31（2019年）
正答：e
問題
70歳の男性。腎機能低下のため来院した。20年前から健診で尿蛋白と尿潜血を指摘されている。5年前から腎機能低下を指摘された。2か月前の定期検査で腎機能がさらに低下していたため、腎代替療法の準備を勧められて受診した。
55歳時に急性心筋梗塞の既往があり、左室収縮能の低下（左室駆出率35%）がある。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬およびβ遮断薬を内服している。61歳時に交通外傷で脾臓摘出と小腸部分切除を受け、その後癒着性イレウスで2回開腹歴がある。65歳から糖尿病を指摘されて経口糖尿病薬を服用している。
身長160 cm、体重80 kg。脈拍72/分、整。血圧120/86 mmHg。腹部は平坦、軟で、心窩部から臍下部にかけて手術痕がある。両下肢に浮腫を認める。認知機能は正常で、神経診察に異常を認めない。
尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血2＋、沈渣で多彩な変形赤血球と顆粒円柱を認める。1日尿量2,050 mL。血液所見：赤血球358万、Hb 10.5 g/dL、Ht 31%、白血球5,700、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、尿素窒素50 mg/dL、クレアチニン5.1 mg/dL、eGFR 9 mL/分/1.73 m²、HbA1c 7.0%（基準4.6〜6.2）、Na 142 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 103 mEq/L。
腎代替療法についての説明で適切なのはどれか。
a．「心臓が悪いので腹膜透析は適しません」
b．「糖尿病があるので腹膜透析は適しません」
c．「血液透析は尿が出なくなってから開始します」
d．「アスピリンを服用しているので血液透析は適しません」
e．「大きな腹部手術の既往があるので腹膜透析は適しません」
正答の理由
公式正答はeです。本例では脾摘・小腸切除だけでなく、癒着性イレウスでさらに2回の開腹歴があり、腹腔内癒着による透析液の分布不良やカテーテル機能不全が懸念されます。ただし、現在の診療で「腹部手術歴があれば一律に腹膜透析は不可」と説明するのは不正確です。癒着の程度や腹腔鏡下癒着剝離の可否などを含め、個別に適応を評価します。
各選択肢の検討
a．心機能低下だけで腹膜透析を除外しません。緩徐な除水が可能で、血行動態の面から検討される場合もあります。
b．糖尿病自体は一律の禁忌ではありません。透析液からのブドウ糖吸収も踏まえて血糖管理を行います。
c．尿量が保たれていても、尿毒症症状、体液過剰、電解質異常などから開始が必要になる場合があります。無尿になるまで待つわけではありません。
d．出血リスクへの配慮は必要ですが、アスピリン内服だけで血液透析を不適応とはしません。
e．本問の正答。反復する癒着性イレウスと複数の開腹歴を併せて解釈します。手術歴単独の絶対禁忌とは区別します。
覚えるポイント
腹膜透析では手術歴の有無だけでなく、癒着の程度と利用可能な腹膜腔を評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。