第113回医師国家試験 B38（2019年）
正答：c
問題
75歳の男性。胃癌の手術後に在宅療養を行っている。3年前に胃癌で胃全摘術を受けた。1年前に腹膜播種、肺および肝転移を診断されたが、抗癌化学療法は選択しなかった。訪問診療で経過は安定していたが、2週間前から食欲不振が出現し、在宅で1日1,700 mLの維持輸液が開始された。その後徐々に床上で過ごすことが多くなり、昨日から呼吸困難を訴えるようになった。排尿は1日4、5回で、1回尿量100 mL程度である。妻と長男夫婦との4人暮らしで、患者本人と家族は自宅での療養の継続を希望している。
身長165 cm、体重43 kg。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧118/76 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。両側胸部にcoarse cracklesと軽度のwheezesを聴取する。上腹部に径3 cmの腫瘤を触知するが圧痛はない。両下腿に著明な浮腫を認める。
血液所見（2週間前）：赤血球308万、Hb 7.4 g/dL、Ht 28％、白血球10,300、血小板18万。血液生化学所見（2週間前）：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖89 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 95 mEq/L。
まず行うべきなのはどれか。
a．嚥下訓練
b．酸素投与
c．輸液の減量
d．緊急血液透析
e．緩和ケア病棟の紹介
正答の理由
少ない尿量、低アルブミン血症のある患者に1日1,700 mLの輸液が続き、浮腫と湿性ラ音、呼吸困難が出現しています。輸液過剰による肺うっ血・体液貯留が症状を悪化させていると考え、まず輸液量を減らして反応を評価します。終末期でも一律に輸液を中止するのではなく、利益と負担を本人・家族と検討します。
各選択肢の検討
a．嚥下障害を主因とする情報はなく、体液貯留への対応を優先します。
b．低酸素血症を認めず、酸素だけでは輸液過剰を改善できません。必要性は呼吸状態と酸素化に応じ判断します。
c．正しい。体液貯留による害が疑われる場合、輸液を減量・中止して症状と水分状態を再評価します。
d．現在の検査値や経過から緊急透析を最初に行う根拠は示されていません。
e．支援先として検討できても、在宅継続の希望があり、まず自宅で対応できる症状増悪因子を調整します。
覚えるポイント
終末期の輸液は量を固定せず、浮腫・肺うっ血・口渇・本人の希望をみて調整する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。