第113回医師国家試験 B30（2019年）
正答：c
問題
60歳の男性。妻に黄疸を指摘され来院した。45歳時に糖尿病と診断され経口糖尿病薬を服用している。
意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍72/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右季肋部に軽度の圧痛を認める。下腿に浮腫を認めない。
血液所見：赤血球356万、Hb 10.8 g/dL、Ht 35％、白血球7,500、血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン5.8 mg/dL、直接ビリルビン3.7 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 65 U/L、ALP 689 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 243 U/L（基準8〜50）、尿素窒素45 mg/dL、クレアチニン3.5 mg/dL、血糖153 mg/dL、HbA1c 7.4％（基準4.6〜6.2）。CRP 1.1 mg/dL。
まず行うべき検査はどれか。
a．腹部造影CT
b．腹腔鏡下肝生検
c．腹部超音波検査
d．磁気共鳴胆管膵管撮像〈MRCP〉
e．内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
正答の理由
直接ビリルビンと胆道系酵素が上昇しており、まず胆管拡張や胆石、肝胆膵の形態を非侵襲的に評価します。腹部超音波はベッドサイドでも行え、腎機能障害があってもヨード造影剤を使わずに検査できるため、この選択肢では最初に適しています。所見に応じてMRCPや治療を兼ねるERCP等へ進みます。
各選択肢の検討
a．原因精査に有用な場合はありますが、腎機能障害もあり、まず造影剤を用いない超音波で評価します。必要な造影検査を永久に禁ずるという意味ではありません。
b．胆道閉塞を含む画像評価をせず、初めから侵襲的な肝生検を選びません。
c．正しい。胆道拡張や結石等を初期に調べる低侵襲な検査です。
d．胆管・膵管の非侵襲的評価に有用です。本問ではまず利用しやすい超音波で評価し、必要に応じ追加します。MRCP自体にヨード造影剤は必要ありません。
e．胆道ドレナージや採石等に有用ですが、侵襲と合併症があり、初期の状態把握だけのために最初から行いません。
覚えるポイント
胆汁うっ滞型黄疸ではまず超音波で胆管拡張や結石を評価。原因と重症度に応じ追加検査へ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。