第113回医師国家試験 B29（2019年）
正答：c
問題
32歳の男性。左前胸部痛を主訴に来院した。4日前から38 ℃前後の発熱があり市販の総合感冒薬を服用していた。2日前から左前胸部に痛みを感じるようになったため心配になり受診した。痛みは持続性のじりじりする感じの痛みで、いつから症状があったかはっきりしないが、少しずつ症状が増悪してきており、現在は深く息を吸うとやや増強するという。心電図（別冊No.3）を別に示す。
最も予想される聴診所見はどれか。
a．Ⅰ音の亢進
b．Ⅱ音の奇異性分裂
c．心膜摩擦音
d．連続性雑音
e．頸部に放散する収縮期雑音
正答の理由
発熱に続く吸気で増強する胸痛と、冠動脈の単一支配領域に限らない広い誘導でのST上昇から、急性心膜炎を考えます。炎症を起こした心膜同士の摩擦により、心膜摩擦音を聴取することがあります。摩擦音は常に聴取できるわけではなく、ない場合でも否定できません。
画像の見方
Ⅱ・aVFやV2〜V6など広い誘導で上に凹のST上昇があり、単一冠動脈領域に限局しません。aVRではST低下方向で、発熱と吸気時の胸痛を合わせると急性心膜炎に合致します。
各選択肢の検討
a．僧帽弁狭窄症等でみられることがあり、この心膜炎の所見とは異なります。
b．左脚ブロックや重症大動脈弁狭窄などでみられる、Ⅱ音の分裂順序の異常です。
c．正しい。心膜炎で生じる擦れるような音です。
d．動脈管開存症等でみられ、心膜摩擦音とは異なります。
e．大動脈弁狭窄症等で典型的な駆出性雑音で、この臨床像と心電図を説明しません。
覚えるポイント
急性心膜炎は胸膜炎様胸痛＋広範なST上昇。心膜摩擦音は有用だが必ず出るわけではない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。