第113回医師国家試験 B25（2019年）
正答：e
問題
55歳の男性。腰痛を主訴に夜間外来を受診した。今朝から持病の腰痛が増悪し、市販の鎮痛薬を3回内服しても改善しないため受診した。「以前から指摘されている腰椎の椎間板ヘルニアによる痛みだと思う。痛みが取れないと仕事ができない」と訴えている。
意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍64/分、整。血圧146/82 mmHg。第4腰椎レベルの傍脊柱筋に圧痛を認める。神経診察に異常を認めない。担当医は筋・筋膜性の腰痛の可能性が高いと判断し、消炎鎮痛薬の内服を提案したところ、患者は「飲み薬は効かないので、よく効く注射をしてくれなければ帰らない」と訴えた。半年前の診療記録にも、同様のエピソードでペンタゾシンの筋肉注射を受けて帰宅した記録が残っている。
まず行う対応として適切なのはどれか。
a．今後の診療を受け付けないように手配する。
b．薬物中毒として警察に届け出る。
c．5％ブドウ糖液を筋肉注射する。
d．ペンタゾシンを筋肉注射する。
e．さらに詳しく話を聞く。
正答の理由
まず痛みの経過、既に使った薬剤と量、生活・仕事への影響、注射への期待や不安を詳しく聞き、危険な腰痛を示す所見や薬剤関連の問題を再評価します。注射を希望するという理由だけで依存症と決め付けず、医学的な必要性とリスクを説明して治療方針を相談します。
各選択肢の検討
a．十分な評価や対話をせず、直ちに今後の診療を拒むことは適切ではありません。
b．提示された情報だけで薬物中毒や届出対象と判断することはできません。
c．鎮痛注射と偽って薬理的効果のない液を使うと信頼を損ないます。患者を納得させるためだけの筋注は適切ではありません。
d．過去に使用した事実だけで再投与せず、痛みや服薬状況を評価して利益と害を検討します。
e．正しい。患者の認識・不安・背景と症状を理解し、安全な治療方針につなげます。
覚えるポイント
強い治療要求にはまず傾聴と再評価。依存の決め付けや説明のないプラセボ注射を避ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。