第113回医師国家試験 A73（2019年）
正答：a・b・d
問題
44歳の女性。紅斑、全身倦怠感および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から瘙痒を伴う紅斑が四肢に出現したため皮膚科を受診し、抗アレルギー薬と副腎皮質ステロイド外用薬を処方されたが改善せず、紅斑は体幹にも広がった。同時に全身倦怠感と食欲不振も出現したため受診した。父親が血液疾患で死亡。
体温38.5 ℃。脈拍96/分、整。全身に紅斑を認める。両側の頸部、腋窩および鼠径部に径1〜2 cmのリンパ節を6個触知する。
血液所見：赤血球466万、Hb 14.4 g/dL、Ht 44％、白血球12,900（異常リンパ球25％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 15 U/L、LD 1,600 U/L（基準176〜353）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、空腹時血糖90 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 12.3 mg/dL。背部の皮疹（別冊No.33A）及び末梢血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.33B）を別に示す。
行うべき治療はどれか。3つ選べ。
a．抗癌化学療法
b．生理食塩液輸液
c．抗ウイルス薬投与
d．ビスホスホネート製剤投与
e．活性型ビタミンD3製剤投与
正答の理由
皮疹、全身リンパ節腫脹、高LDH血症、高カルシウム血症に、花弁状の核を持つ異常リンパ球を認め、成人T細胞白血病・リンパ腫〈ATL〉を強く疑います。アグレッシブATLに対する抗腫瘍治療と同時に、高Ca血症へ生理食塩液による補液と骨吸収抑制薬で対応します。HTLV-1検査・免疫表現型等で診断を確認します。
画像の見方
背部に多数の紅斑を認め、末梢血では核が花弁状にくびれた異常リンパ球がみられます。皮疹だけでは診断できませんが、高Ca血症・リンパ節腫脹とflower cellを合わせATLを強く疑います。
各選択肢の検討
a．正しい。臨床像はアグレッシブATLに合い、多剤併用化学療法等を検討します。病型・移植適応等も評価します。
b．正しい。高Ca血症では体液量・心腎機能を評価しながら補液し、腎からのCa排泄を促します。
c．本邦で提示病型に対する通常の初期治療として抗ウイルス薬単独を選びません。一部の病型や海外でインターフェロン・ジドブジン併用が検討されることとは区別します。
d．正しい。骨吸収を抑えてCaを下げます。腎機能等に応じ薬剤や投与を調整し、現在はデノスマブ等も選択肢です。
e．腸管Ca吸収を増やし、高Ca血症を悪化させるため不適切です。
覚えるポイント
ATLのflower cell・皮疹・リンパ節腫脹・高Caを結び付け、腫瘍と高Caを同時に治療します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- 日本血液学会：成人T細胞白血病・リンパ腫診療ガイドライン2024
- Endocrine Society：悪性腫瘍関連高カルシウム血症の治療指針
- Endocrine Society：高カルシウム血症の補液と治療
- 成人T細胞白血病・リンパ腫：国際コンセンサス2019
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。