第113回医師国家試験 A67（2019年）
正答：a・b
問題
64歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。1週間前から歩きづらさを自覚していた。本日起床してから歩行不能となったため救急車を要請した。60歳時に右乳癌で右乳房切除術。生活歴および家族歴に特記すべきことはない。
搬入時、意識は清明。体温36.3 ℃。心拍数72/分、整。血圧114/62 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。徒手筋力テストで両下肢筋力は0〜1。腋窩以下体幹と両下肢に感覚障害があり、上位胸椎棘突起に叩打痛を認める。
血液所見：赤血球413万、Hb 12.0 g/dL、白血球7,200、血小板27万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、AST 40 U/L、ALT 24 U/L、LD 768 U/L（基準176〜353）、ALP 997 U/L（基準115〜359）、Na 144 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 1.4 mg/dL。胸椎エックス線写真（別冊No.29A）、頸胸椎MRIのT2強調矢状断像（別冊No.29B）及び第3胸椎レベルの水平断像（別冊No.29C）を別に示す。
まず検討すべきなのはどれか。2つ選べ。
a．除圧固定術
b．放射線照射
c．抗癌化学療法
d．残存機能訓練
e．体幹ギプス固定
正答の理由
乳癌治療歴があり、上位胸椎の病変と脊髄圧迫に一致する急速な対麻痺・感覚障害を認めます。悪性腫瘍による脊髄圧迫は緊急性が高く、除圧固定術と放射線治療を速やかに検討します。両方を必ず同時に行うという意味ではなく、脊椎不安定性、全身状態、腫瘍特性等から治療順序・方法を専門チームで決定します。
画像の見方
上位胸椎に病変があり、MRIで椎体・後方成分から脊柱管内へ広がる組織と脊髄の圧迫を認めます。対麻痺と体幹の感覚レベルに対応し、緊急の圧迫解除・局所治療を検討する所見です。
各選択肢の検討
a．正しい。圧迫を解除して神経障害の進行を防ぎ、必要に応じ脊椎の安定性を確保します。
b．正しい。手術適応や腫瘍特性に応じ、緊急放射線治療や術後照射を検討します。
c．全身の腫瘍制御には重要ですが、急速な神経障害を伴う局所の圧迫解除への対応を遅らせません。
d．リハビリは必要になりますが、まず脊髄圧迫と脊椎の安定性に対する緊急治療を評価します。
e．手術不適等で外固定を使う場合はありますが、固定だけでは脊髄への腫瘍圧迫を解決できず、本例で最優先の二つには選びません。
覚えるポイント
癌患者の新たな歩行障害・感覚レベルは脊髄圧迫を疑う緊急所見です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。