第113回医師国家試験 A61（2019年）
正答：b
問題
70歳の女性。胸の重苦しさと息苦しさを主訴に来院した。1週間前から、朝の犬の散歩中に胸の重苦しさと息苦しさを自覚するようになったが、2〜3分の休息で症状が消失していた。本日、午前9時から同症状が出現し持続するため、午前10時に家族とともに受診した。65歳時に高血圧症と脂質異常症を指摘されたが、定期的な通院は行っていない。家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。
身長156 cm、体重60 kg。体温36.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧116/78 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
胸部エックス線写真に異常を認めない。12誘導心電図でV2、V3、V4でST低下を認める。心エコー検査で左室前壁の壁運動低下を認めるが、心囊液の貯留を認めない。
最も可能性が高いのはどれか。
a．急性心膜炎
b．急性冠症候群
c．たこつぼ心筋症
d．ウイルス性心筋炎
e．急性肺血栓塞栓症
正答の理由
労作時に出現して休息で消失していた胸部症状が、今回は1時間以上持続しています。高血圧・脂質異常症という危険因子に加え、前胸部誘導のST低下と左室前壁の局所壁運動低下があり、急性冠症候群を最も考えます。心筋トロポニン等が未提示なので、不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞の確定まではできません。
各選択肢の検討
a．心膜炎では呼吸・体位で変化する胸痛、広範なST上昇やPR低下などが手掛かりです。心囊液がないだけでは否定できませんが、本例の労作との関係は虚血に合います。
b．正しい。新規の労作性症状から持続性の胸部症状へ変化し、ST低下と局所壁運動低下を伴っています。
c．閉経後女性に起こり得ますが、典型的には単一冠動脈の支配域を超える壁運動異常等を検討します。本例では冠動脈性虚血をまず評価します。
d．先行感染、心筋障害や心機能低下等が手掛かりです。この経過からは冠症候群が優先されます。
e．呼吸困難を来す重要な鑑別ですが、右心負荷を示す情報がなく、左室前壁の局所異常と労作性胸部症状は冠動脈性虚血に合います。
覚えるポイント
安静で改善していた胸部症状の持続化はACSを疑う変化です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。