第113回医師国家試験 A59（2019年）
正答：c
問題
62歳の男性。血糖コントロールと腎機能の悪化のため来院した。20年前から2型糖尿病で自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬の内服治療を受けている。5年前から血糖コントロールが徐々に悪化し、血清クレアチニンも上昇してきたため、紹介されて受診した。
身長165 cm、体重76 kg。脈拍84/分、整。血圧168/62 mmHg。両眼に増殖性網膜症を認める。両下腿に軽度の浮腫を認める。アキレス腱反射は両側消失。尿所見：蛋白2＋、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球395万、Hb 11.2 g/dL、Ht 32％、白血球5,500、血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン3.2 mg/dL、空腹時血糖226 mg/dL、HbA1c 10.8％（基準4.6〜6.2）。
糖尿病治療について最も適切な対応はどれか。
a．食事療法を強化する。
b．ビグアナイドを追加する。
c．インスリン製剤を導入する。
d．スルホニル尿素薬を増量する。
e．α-グルコシダーゼ阻害薬を追加する。
正答の理由
長期の2型糖尿病に高度の血糖管理不良と腎機能障害があり、現在の治療だけでは不十分です。選択肢ではインスリンを導入して血糖を調整します。腎機能低下ではインスリンや一部薬剤の作用が遷延し低血糖を生じやすいため、食事量・血糖測定と合わせ慎重に用量を設定します。
各選択肢の検討
a．食事療法は引き続き重要ですが、この高度の管理不良に対して強化だけで経過を見るのは不十分です。
b．高度腎機能障害では乳酸アシドーシス等の懸念があり不適切です。メトホルミンはeGFR 30 mL/分/1.73 m²未満で禁忌です。
c．正しい。選択肢ではインスリン導入が適切です。腎機能に応じた慎重な調整と低血糖の監視が必要です。
d．現在の治療で不十分であり、腎機能障害下の増量は低血糖の危険も高めます。
e．食後高血糖への補助となる場合はありますが、高度の管理不良に対する本例の対応として不十分です。
覚えるポイント
腎障害を伴う糖尿病では、必要な血糖改善と低血糖回避の両方を考えて治療を調整します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。