第113回医師国家試験 A57（2019年）
正答：a
問題
24歳の男性。血尿を主訴に来院した。これまで尿の異常を指摘されたことはなかった。4日前に咽頭痛と38 ℃の発熱があり、昨日から血尿が出現したため受診した。体温37.8 ℃、脈拍72/分、整。血圧120/78 mmHg。口蓋扁桃の腫大を認める。顔面および下肢に浮腫を認めない。皮疹は認めない。
尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣は赤血球100以上/HPF。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比2.0 g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、IgG 1,400 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 450 mg/dL（基準110〜420）、IgM 100 mg/dL（基準65〜350）、CK 50 U/L（基準30〜140）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。免疫血清学所見：抗核抗体陰性、CH50 30 mg/dL（基準30〜40）、C3 88 mg/dL（基準52〜112）、C4 20 mg/dL（基準16〜51）、ASO 200単位（基準250以下）、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性。
最も考えられるのはどれか。
a．IgA腎症
b．膜性腎症
c．ANCA関連腎炎
d．微小変化型ネフローゼ症候群
e．溶連菌感染後急性糸球体腎炎
正答の理由
上気道症状の数日後に肉眼的血尿が出現し、補体低下を認めず血清IgAが高値です。IgA腎症に典型的な経過で、選択肢では最も考えられます。ただしIgA高値だけでは確定できず、確定診断には腎生検によるIgA優位の沈着などの確認が必要です。
各選択肢の検討
a．正しい。上気道感染と近接した肉眼的血尿、IgA高値、補体が保たれている点が合います。
b．通常はネフローゼ症候群を来す蛋白尿が中心で、この感染直後の血尿の経過とは異なります。
c．急速な腎機能悪化や全身の血管炎所見等を重視します。ANCA陰性のみで除外はできませんが、本例はIgA腎症がより合います。
d．高度蛋白尿と低アルブミン血症・浮腫が中心で、肉眼的血尿主体の本例とは合いません。
e．通常は溶連菌感染から一定の潜伏期間を置き、補体低下を伴います。本例の短い間隔と補体値はIgA腎症を支持します。
覚えるポイント
感染とほぼ同時期の肉眼的血尿はIgA腎症を考えます。血清IgAのみで確定しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。