第113回医師国家試験 A53（2019年）
正答：e
問題
66歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院となり、内視鏡的結石除去術を施行した。終了2時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温37.5 ℃。脈拍108/分、整。血圧94/66 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。腹部は平坦で、心窩部を中心に広範囲に圧痛を認める。
血液所見：赤血球502万、Hb 15.3 g/dL、Ht 45％、白血球12,700、血小板26万、PT-INR 1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総ビリルビン4.4 mg/dL、AST 370 U/L、ALT 177 U/L、LD 491 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 337 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ1,288 U/L（基準37〜160）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 9.3 mg/dL。腹部造影CT（別冊No.22）を別に示す。
次に行うべき治療として適切でないのはどれか。
a．絶食
b．大量輸液
c．鎮痛薬の投与
d．抗菌薬の投与
e．緊急胆囊摘出術
正答の理由
ERCP後に急な腹痛とアミラーゼ上昇、膵周囲の炎症所見が出現しており、ERCP後急性膵炎を考えます。2019年の公式正答は緊急胆囊摘出術です。膵炎への初期対応が必要で、胆石の存在だけから直ちに胆囊を摘出する状況ではありません。出題後に変わった輸液・抗菌薬・栄養の推奨には注意します。
画像の見方
膵の腫大と膵周囲の脂肪織濃度上昇・液体貯留を認め、急性膵炎の炎症所見に合います。この画像だけで感染性壊死とは断定しません。
各選択肢の検討
a．強い腹痛などで摂取困難な初期には一時的な絶食が必要ですが、現在は症状・状態に応じ早期の経口・経腸栄養を検討し、長期絶食を一律に行いません。
b．循環血液量の不足は補正します。ただし「大量」を無制限と解釈せず、血圧・尿量・呼吸状態等で調整します。後年の試験では積極的な大量投与に輸液過剰が多く、利益は示されませんでした。
c．疼痛に対する鎮痛は必要です。
d．本問では公式正答ではありませんが、現在は感染のない急性膵炎に予防的抗菌薬を一律に投与しません。胆管炎や感染性合併症など、別の適応を評価します。
e．本問の正答。ERCP後膵炎の急性期治療として緊急胆囊摘出術を行うものではありません。胆石性疾患の再発予防手術の適応・時期は病状を見て別途判断します。
覚えるポイント
公式正答はE。現行診療では目標を定めた輸液、適切な鎮痛・早期栄養を行い、予防的抗菌薬は一律に用いません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。