第113回医師国家試験 A51（2019年）
正答：c
問題
56歳の女性。頭痛と発熱を主訴に来院した。2週間前に山菜採りに行き、その数日後から右耳介後部に水疱が出現した。4日前から頭痛と発熱が出現し、3日前に自宅近くの診療所を受診しセフェム系抗菌薬を処方されたが症状は改善しなかった。昨日から全身に発疹が出現した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。海外渡航歴はなく、ペット飼育歴もない。
意識は清明。体温40.1 ℃。脈拍108/分、整。血圧150/82 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に充血を認める。口腔内粘膜に異常を認めない。頸部にリンパ節腫大を認めない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。体幹部に赤色の小丘疹が散在しているが、癒合傾向を認めない。右耳介後面下部の写真（別冊No.20）を別に示す。
血液所見：赤血球497万、Hb 14.8 g/dL、Ht 46％、白血球2,400（分葉核好中球75％、好酸球0％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球21％、異型リンパ球0％）、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.6 mg/dL、AST 500 U/L、ALT 275 U/L、LD 881 U/L（基準176〜353）、ALP 1,477 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 326 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ73 U/L（基準37〜160）、CK 86 U/L（基準30〜140）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。CRP 5.3 mg/dL。
最も考えられる疾患はどれか。
a．デング熱
b．マラリア
c．ツツガ虫病
d．伝染性単核球症
e．レプトスピラ感染症
正答の理由
山での野外活動後に発熱と発疹が出現し、刺し口に相当する黒い痂皮、血小板減少、肝障害を認めます。セフェム系抗菌薬で改善しない経過も含め、ツツガ虫病を考えます。刺し口だけで菌種を確定せず、疫学と全身所見を合わせ、PCRや抗体検査で確認します。
画像の見方
中心に黒褐色の痂皮があり、周囲に紅斑を伴います。壊死性の刺し口に相当する所見で、病歴と合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．発熱・発疹・血球減少はあり得ますが、この野外曝露と刺し口はツツガ虫病をより支持します。海外渡航歴がないことだけでデング熱を絶対に除外するものではありません。
b．流行地への曝露や血液中の原虫の確認が重要で、刺し口を伴う本症例の第一候補ではありません。
c．正しい。野外活動、発熱、発疹、刺し口と肝障害が合います。
d．咽頭炎・リンパ節腫大や異型リンパ球等が手掛かりで、壊死性の刺し口を説明しません。
e．汚染水や動物尿への曝露、腎障害・黄疸等を重視します。刺し口を伴う本例ではツツガ虫病を優先します。
覚えるポイント
発熱・発疹では衣服に隠れた部位も含めて刺し口を探し、野外活動歴を確認します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。