第113回医師国家試験 A48（2019年）
正答：e
問題
82歳の男性。疲労感を主訴に来院した。3か月前から顔面が蒼白であることを指摘され、息切れと疲労感を自覚するようになった。2か月前から味覚異常と手足のしびれとを感じていた。3週間前から疲労感が増悪するため受診した。20年前に胃癌に対し胃全摘術を受けた。
身長172 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧102/66 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。上腹部正中に手術痕を認める。両側下腿に軽度の浮腫を認める。両下肢に末梢優位の感覚障害を認める。
血液所見：赤血球162万、Hb 6.2 g/dL、Ht 21％、白血球3,300、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン1.6 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 32 U/L、LD 648 U/L（基準176〜353）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖106 mg/dL。
まず投与すべきなのはどれか。
a．鉄剤
b．亜鉛製剤
c．ニコチン酸製剤
d．カルシウム製剤
e．ビタミンB12製剤
正答の理由
胃切除後の患者に高度貧血と神経症状を認めます。MCVは約130 fL（Ht 21×1,000÷赤血球数162万）で大球性です。胃切除に伴う内因子の不足などからビタミンB12の吸収が障害され、巨赤芽球性貧血と神経障害を来したと考えます。B12等を確認して補充しますが、神経障害を伴う場合は治療を不必要に遅らせません。
各選択肢の検討
a．胃切除後には鉄欠乏も生じますが、本例の大球性貧血と神経所見を説明する中心はB12欠乏です。併存は別途評価します。
b．亜鉛欠乏も味覚障害を来しますが、高度の大球性貧血と神経症状全体の説明として劣ります。
c．欠乏では皮膚炎・下痢・神経精神症状等を来しますが、胃切除後の大球性貧血という組合せの第一選択ではありません。
d．低カルシウム血症の治療であり、この貧血の補充療法ではありません。
e．正しい。B12欠乏を補充します。吸収不良の程度に応じ非経口投与等を選び、全摘後など不可逆的原因では継続的な補充が必要です。
覚えるポイント
胃切除後の大球性貧血と神経症状はB12欠乏を考えます。重症貧血への全身管理も別途必要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。