第113回医師国家試験 A47（2019年）
正答：a
問題
64歳の男性。ろれつの回りにくさと体重減少を主訴に来院した。半年前から話しにくさを自覚しており、同僚からも声が小さくて聞き取りにくいと指摘されるようになった。2か月前から食事に時間がかかるようになり、2か月間で体重が5 kg減少している。1か月前からは両手指の脱力で箸が使いづらく、階段昇降も困難になってきたため受診した。
意識は清明。眼球運動に制限はなく顔面の感覚には異常を認めないが、咬筋および口輪筋の筋力低下を認め、舌に萎縮と線維束性収縮を認める。四肢は遠位部優位に軽度の筋萎縮および中等度の筋力低下を認め、前胸部、左上腕および両側大腿部に線維束性収縮を認める。腱反射は全般に亢進しており、偽性の足間代を両側性に認める。Babinski徴候は両側陽性。四肢および体幹には感覚障害を認めない。
血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、血糖85 mg/dL、HbA1c 4.5％（基準4.6〜6.2）、CK 182 U/L（基準30〜140）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.38、PaCO2 45 Torr、PaO2 78 Torr、HCO3− 23 mEq/L。呼吸機能検査：％VC 62％。末梢神経伝導検査に異常を認めない。針筋電図では僧帽筋、第1背側骨間筋および大腿四頭筋に安静時での線維自発電位と陽性鋭波、筋収縮時には高振幅電位を認める。頸椎エックス線写真および頭部単純MRIに異常を認めない。嚥下造影検査で造影剤の梨状窩への貯留と軽度の気道内流入とを認める。
この時点でまず検討すべきなのはどれか。
a．胃瘻造設
b．気管切開
c．モルヒネ内服
d．エダラボン静注
e．リルゾール内服
正答の理由
筋萎縮性側索硬化症で嚥下障害が進み、短期間に体重が減少しています。経口摂取だけでは栄養・水分を確保しにくく、選択肢では胃瘻による栄養経路の確保を優先します。本人の希望を確認し、嚥下・栄養・呼吸機能を多職種で評価して時期を相談します。％VC 62％という数値だけで処置の安全性や人工呼吸の要否を決めません。
各選択肢の検討
a．正しい。誤嚥と体重減少を伴い、栄養経路の確保を早めに検討する状況です。胃瘻でも唾液等の誤嚥を完全には防げません。
b．気道・換気管理に必要な場合は検討しますが、現在の主な問題である栄養障害の解決手段としてまず選ぶものではありません。呼吸評価と非侵襲的換気の検討は並行します。
c．呼吸困難等の緩和に用いることがありますが、嚥下障害による栄養不足を改善しません。
d．病状の進行抑制を目的に適応を検討する薬剤ですが、栄養経路の確保に代わりません。
e．進行抑制を目的に用いますが、進行した嚥下障害を速やかに回復させる治療ではありません。栄養介入と薬物治療は排他的ではありません。
覚えるポイント
ALSの胃瘻は、嚥下・体重・呼吸機能と本人の意向を踏まえ、遅くなり過ぎる前に相談します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。