第113回医師国家試験 A43（2019年）
正答：a
問題
66歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。2年前に関節リウマチと診断された。発症時には朝のこわばりが昼過ぎまで続き家事にも支障があったが、現在はプレドニゾロンとブシラミンの内服治療で症状はほとんどない。1か月前から顔と両下腿の浮腫を自覚し、体重が2 kg増加したため受診した。今まで尿所見に異常は認められなかった。家族歴で父方祖母に関節リウマチがあるが、腎疾患はない。
身長160 cm、体重55 kg。脈拍72/分、整。血圧154/80 mmHg。呼吸数12/分。頭頸部と胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕を残す浮腫を認める。関節の圧痛、腫脹、変形を認めない。
尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（±）、沈渣に変形赤血球2〜3/HPFを認める。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は1.5 g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液所見：赤血球395万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40％、白血球7,800、血小板10万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。腹部超音波検査で腎臓に異常を認めない。
対応として最も適切なのはどれか。
a．腎生検を行う。
b．NSAIDsを開始する。
c．ブシラミンを増量する。
d．生物学的製剤を開始する。
e．プレドニゾロンを減量する。
正答の理由
新たな蛋白尿・糸球体性血尿と浮腫があり、薬剤性膜性腎症など、関節リウマチに関連する腎病変との鑑別が必要です。腎生検で病型を評価します。尿蛋白/Cr 1.5 g/gとアルブミン3.5 g/dLだけでネフローゼ症候群と確定はしません。ブシラミンによる腎障害を疑って処方を見直すことも必要で、生検前には血小板10万を含む出血リスクを評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。尿異常の原因を組織学的に評価し、病型に応じて治療を選びます。
b．腎血流低下、体液貯留、薬剤性腎障害を悪化させ得るため選びません。
c．蛋白尿の原因薬となり得るため、精査せず増量しません。
d．関節症状やCRPは落ち着いており、腎病変を評価せずRA治療を強化しません。
e．ステロイドによる浮腫だけでは蛋白尿・変形赤血球を説明できず、まず腎疾患の評価が必要です。
覚えるポイント
RA治療中の新規蛋白尿では薬剤性腎障害も考え、腎機能正常・超音波正常でも糸球体疾患を除外しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。