第113回医師国家試験 A17（2019年）
正答：e
問題
29歳の女性。頭痛を主訴に来院した。2年前に手指の腫脹、皮膚硬化を自覚し、自宅近くの医療機関で精査を受けた結果、全身性強皮症と診断された。プレドニゾロン20 mg/日を開始され、手指の腫脹と硬化は軽快した。プレドニゾロンは漸減され、5 mg/日で維持されていたが、3か月前に皮膚硬化の増悪を認めたため、10 mg/日に増量されていた。昨日から頭痛を自覚したため受診した。
体温36.7 ℃。脈拍72/分、整。血圧172/108 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。両手指、前腕部および前胸部に皮膚硬化を認める。下腿に浮腫を認めない。
血液所見：赤血球343万、Hb 10.5 g/dL、Ht 32％、白血球11,200（桿状核好中球32％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球0％、単球5％、リンパ球17％）、血小板43万。血液生化学所見：尿素窒素45 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 108 mEq/L。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性。
まず行うべきなのはどれか。
a．緊急透析
b．皮膚生検
c．α遮断薬投与
d．ステロイドパルス療法
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬投与
正答の理由
全身性強皮症の患者に新たな高度高血圧、頭痛、腎機能障害が出現しており、強皮症腎クリーゼを疑います。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性やステロイド使用も関連所見です。ACE阻害薬を速やかに開始し、血圧・腎機能・尿量を管理します。Cr値だけで透析適応を決めません。
各選択肢の検討
a．難治性高K血症、肺水腫、重いアシドーシス等があれば必要ですが、本例でまず選ぶ治療ではありません。
b．強皮症は既に診断されており、腎クリーゼ治療を遅らせる理由になりません。
c．補助降圧薬となることはありますが、腎クリーゼではACE阻害薬を優先します。
d．成人強皮症でステロイドは腎クリーゼとの関連があり、この病態の初期治療として増量しません。
e．正しい。レニン・アンジオテンシン系を抑えて血圧を管理します。
覚えるポイント
強皮症＋急な高血圧・腎障害は腎クリーゼを疑いACE阻害薬を速やかに開始する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。