第113回医師国家試験 A16（2019年）
正答：d
問題
68歳の女性。1年前にS状結腸癌（病期Ⅲ）と診断されS状結腸切除術およびリンパ節郭清術を施行された。術後の補助化学療法を勧められたが、治療を受けず来院していなかった。1週間前に腹痛を自覚し軽快しないため受診した。意識は清明。身長158 cm、体重50 kg。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。臍周囲に自発痛と軽度の圧痛とを認める。
血液所見：赤血球385万、Hb 10.9 g/dL、Ht 37％、白血球5,100、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 54 U/L、ALT 48 U/L、ALP 722 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 264 U/L（基準8〜50）、CEA 78 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 350 U/mL（基準37以下）。CRP 2.8 mg/dL。腹部造影CT（別冊No.2）を別に示す。
行うべき治療はどれか。
a．肝移植
b．肝切除
c．放射線照射
d．抗癌化学療法
e．経カテーテル的動脈化学塞栓術〈TACE〉
正答の理由
S状結腸癌の術後にCEA高値と肝両葉の多発腫瘤を認め、大腸癌の多発肝転移が考えられます。本問では根治的な一括切除が困難な再発として全身薬物療法を選びます。ただし、転移が多発していても個数だけで切除不能とは決めず、全病変の切除可能性、残肝機能、肝外病変等を検討します。薬物療法後に切除可能となる場合もあります。
画像の見方
肝両葉に大小の低吸収腫瘤が散在し、大腸癌術後の経過から多発肝転移を考えます。1断面だけで厳密な切除可能性は決めず、全画像と残肝機能を評価します。
各選択肢の検討
a．本例の多発転移に対する標準的な初回治療ではありません。移植が検討される特殊な条件を本例へ一般化しません。
b．根治切除可能な肝転移では重要ですが、本問の広範な多発病変では全身治療を優先します。
c．選択された限局病変の局所制御には使うことがありますが、多発肝転移全体に対する第一選択ではありません。
d．正しい。全身性の再発病変を治療し、奏効後には切除可能性も再評価します。
e．主として肝細胞癌で用いる治療です。大腸癌多発肝転移の標準的な全身治療に代わる選択ではありません。
覚えるポイント
大腸癌肝転移は「個数」だけでなく全病変の切除可能性で局所治療と全身治療を判断する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。