第112回医師国家試験 F79（2018年）
正答：e
問題
59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。
現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。
既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長176cm、体重82kg。体温36.6℃。心拍数114/分、不整。血圧90/46mmHg。呼吸数28/分。SpO₂89％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球520万、Hb16.3g/dL、Ht51％、白血球15,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、AST14U/L、ALT18U/L、CK420U/L（基準30〜140）、クレアチニン1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は14％であった。心電図（別冊No.9）を別に示す。
救急外来で気管挿管を行った後、冠動脈造影を行う方針とした。カテーテル室に移動して、まず大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉を留置した。
緊急で行った冠動脈造影像（別冊No.10）を別に示す。
冠動脈の責任病変はどれか。
a．対角枝
b．右冠動脈
c．左前下行枝
d．左冠動脈回旋枝
e．左冠動脈主幹部
正答の理由
右冠動脈は末梢まで造影されていますが、左冠動脈造影では入口部近くで造影が途絶し、前下行枝と回旋枝が描出されません。両枝への分岐より手前にある左冠動脈主幹部の責任病変を考えます。広い左室虚血は著しい左室機能低下とショックにも整合します。
画像の見方
搬入時の心電図には複数誘導のST・T変化と不整な心拍を認めます。症状と高度の左室機能低下を併せ、広範な心筋虚血を評価します。冠動脈造影では右冠動脈は末梢まで描出されますが、左は入口部付近で途絶し、前下行枝と回旋枝が描出されません。
各選択肢の検討
a．対角枝だけの病変では、前下行枝と回旋枝の双方が入口部から描出されない所見を説明しません。
b．右冠動脈は造影されており、提示像の主な責任病変ではありません。
c．前下行枝単独の病変なら回旋枝が造影されるはずで、病変はその分岐より近位です。
d．回旋枝単独の病変なら前下行枝が造影されるはずで、病変はさらに近位です。
e．正しい。左冠動脈主幹部近位での途絶が疑われます。
覚えるポイント
左前下行枝と回旋枝の両方が造影されなければ、共通の近位部を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。