第112回医師国家試験 F76（2018年）
正答：a
問題
49歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：2か月前から夕方の買い物中にボーッとなって近くの医療機関を受診し点滴を受けて帰宅することが3回あった。Holter心電図で異常はなく、脳波検査と頭部CTとを受けたが結果はまだ聞いていないという。本日夜、自宅で倒れているのを見つけた夫が救急要請し、総合病院の救急外来に搬入された。
既往歴（夫からの情報）：特記すべきことはない。月経はよく分からない。持参していた特定健診（3週間前受診）のデータ：Hb11.4g/dL、白血球3,100、血糖68mg/dL、Na132mEq/L。
生活歴：専業主婦。夫と2人暮らし。大学生の子ども2人とは別居。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：閉眼したままで呼びかけには反応しないが、痛み刺激には反応がある。身長156cm。体重は測定不能だが、夫によると「少し痩せてきたかなぁ」という。脈拍76/分、整。血圧102/56mmHg。胸部や腹部に異常を認めない。手足は時折動かし、麻痺や弛緩は認めない。簡易測定した血糖値が35mg/dLであったので、20％ブドウ糖液20mLを静注したところ、3分後には呼びかけに応じ座位が取れるようになった。経過観察と精査を目的に入院になった。
追加情報（本人の意識回復後に聴取した内容）：2回の出産後、月経は正常に戻ったが最近は少し不順気味である。魚油系のサプリメントを服用しているが常用薬はない。2年に1度、家族で海外旅行に行っており、直近は1年前にアメリカ西海岸を訪れた。犬を10年以上室内で飼っている。体重はこの1年で5kg減って48kgである。
その後の経過：ブドウ糖液静注後、意識障害は改善し再度の悪化を認めなかったため、翌朝まで維持液1,000mLを輸液しながら経過観察することにした。翌朝の診察時、意識状態は再度悪化し意思疎通が取れなくなっていた。バイタルサインは正常である。血液生化学所見：血糖82mg/dL、Na112mEq/L、K3.9mEq/L、Cl78mEq/L。CRP0.3mg/dL。動脈血ガス分析の結果は正常。緊急で行った頭部CTで異常を認めない。
この患者の意識障害の原因として疑わしいのはどれか。
a．下垂体前葉機能低下症
b．サプリメントの大量摂取
c．遷延性低血糖症
d．粘液水腫性昏睡
e．無菌性髄膜炎
正答の理由
反復する低血糖、体重減少、月経不順に加え、翌朝には血糖82mg/dLである一方Na112mEq/Lと著しい低Na血症を認めます。下垂体前葉機能低下によるACTH・コルチゾール不足を疑います。コルチゾール不足は自由水排泄を障害し、低張の維持輸液で低Na血症が悪化することがあります。現時点では内分泌検査での確認が必要で、原因病変まで断定できません。
各選択肢の検討
a．正しい。低血糖と低Na血症を併せて説明でき、月経異常も下垂体機能障害を疑う所見です。
b．魚油系サプリメントという情報だけでは、この低血糖と低Na血症の経過を説明できません。
c．意識状態が悪い時点の血糖は82mg/dLで、持続する低血糖だけでは説明できません。
d．重症甲状腺機能低下でも意識障害を生じますが、低体温・徐脈などが目立たず、まずACTH系を含む前葉機能低下を疑います。
e．髄膜刺激症状や発熱などの情報に乏しく、内分泌・電解質異常の方が経過を説明します。
覚えるポイント
低血糖＋低Na血症ではコルチゾール不足を考える。中枢性ではK高値を伴わないことが多い。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。