第112回医師国家試験 F69（2018年）
正答：c
問題
中年の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：ホテルの部屋で倒れているのを従業員が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。救急隊到着時にはけいれんしていたが、搬送開始直後に治まった。
既往歴：不明
生活歴：不明
家族歴：不明
現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長160cm、体重50kg。体温38.6℃。心拍数106/分、整。血圧94/50mmHg。呼吸数24/分。SpO₂100％（マスク5L/分酸素投与下）。皮膚はやや乾燥。瞳孔径は両側6.5mmで、対光反射は両側やや緩慢。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球450万、Hb13.9g/dL、Ht42％、白血球11,200、血小板16万、PT-INR1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST46U/L、ALT32U/L、CK1,500U/L（基準30〜140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na141mEq/L、K4.5mEq/L、Cl102mEq/L。動脈血ガス分析（マスク5L/分酸素投与下）：pH7.35、PaCO₂28Torr、PaO₂100Torr、HCO₃⁻15mEq/L。心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比と肺野とに異常を認めない。頭部CTに異常を認めない。
ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあったとの情報が得られた。
最も可能性が高い薬物はどれか。
a．麻薬
b．コリン作動薬
c．三環系抗うつ薬
d．交感神経作動薬
e．ベンゾジアゼピン系睡眠薬
正答の理由
意識障害・けいれんに加え、散瞳、口腔・皮膚の乾燥、発熱、頻脈、腸雑音減弱という抗コリン症状があります。さらにQRS延長とQT延長、低血圧を伴うため、抗コリン作用と心筋Naチャネル遮断作用をもつ三環系抗うつ薬中毒が最も合います。
各選択肢の検討
a．オピオイド中毒では一般に縮瞳と呼吸抑制が目立ち、本例の散瞳・乾燥・QRS延長の組合せとは異なります。
b．縮瞳、流涎、気道分泌増加、下痢などのコリン症状が中心で、本例と反対です。
c．正しい。抗コリン症状に、Naチャネル遮断によるQRS延長・心毒性を伴います。
d．散瞳や頻脈はあり得ますが、発汗増加を伴うことが多く、乾燥・腸雑音減弱と特徴的な伝導障害を含めると三環系が適切です。
e．意識障害を起こしますが、単独中毒で本例の抗コリン症状とQRS・QT延長を一括して説明しにくいものです。
覚えるポイント
散瞳・乾燥・腸蠕動低下＋QRS延長なら三環系抗うつ薬中毒を疑います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。