第112回医師国家試験 F61（2018年）
正答：e
問題
52歳の男性。全身浮腫と夜間の呼吸困難とを主訴に来院した。42歳時に糖尿病と診断され、インスリンの自己注射を行っている。2年前から蛋白尿と血清クレアチニンの高値を指摘されている。2か月前から次第に下腿浮腫が増悪し、3日前から臥位になると息苦しくなったため受診した。身長170cm、体重85kg。脈拍88/分、整。血圧190/100mmHg。呼吸数24/分。全身に浮腫を認める。血液所見：赤血球323万、Hb9.2g/dL、Ht28％、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.0g/dL、尿素窒素88mg/dL、クレアチニン9.0mg/dL、尿酸8.6mg/dL、血糖116mg/dL、HbA1c6.3％（基準4.6〜6.2）、Na141mEq/L、K5.0mEq/L、Cl110mEq/L、空腹時Cペプチド1.2ng/dL（基準0.6〜2.8）。
この患者が適応にならない治療はどれか。
a．血液透析
b．腹膜透析
c．生体腎移植
d．心停止後献腎移植
e．脳死膵腎同時移植
正答の理由
高度腎機能障害に体液貯留、起坐呼吸、高血圧を伴い、腎代替療法を検討する状態です。本問では「適応にならない」治療として脳死膵腎同時移植が公式正答です。インスリンを注射していることだけでは膵移植の適応にならず、内因性インスリン分泌の著しい低下の評価が必要です。提示されたCペプチドは分泌が残ることを示す意図の所見と考えられます。ただし、腎不全ではCペプチド値の解釈が難しく、実際の適応をこの単回値だけで否定することも、2型糖尿病と確定することもできません。腎不全前の記録や負荷試験などを含めて専門的に判断します。なお、問題原本のCペプチドの単位は「ng/dL」と印刷されています。通常の移植基準に用いる「ng/mL」と異なるため、原本の表記を残し、数値の単純比較による臨床判断は避けます。
各選択肢の検討
a．適応を検討できます。高度腎不全と体液過剰に対する腎代替療法です。
b．腎代替療法の選択肢です。緊急時の除水方法と長期療法の選択は区別します。
c．全身状態、ドナーの条件などを評価したうえで検討できます。糖尿病そのものは腎移植の一律の禁忌ではありません。
d．登録・待機等の条件はありますが、糖尿病性末期腎不全で検討できる腎移植の一つです。
e．公式正答です。膵移植には内因性インスリン分泌の著しい低下等の条件があり、インスリン使用だけでは適応になりません。ただし腎不全時の単回Cペプチドのみで最終判定はしません。
覚えるポイント
腎移植の適応と膵移植の適応は別。Cペプチドの解釈には腎機能を考慮します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験問題および正答
- 膵臓移植中央調整委員会：2016年改訂適応評価・腎不全時の負荷試験
- 長崎大学移植・消化器外科：膵腎同時移植の適応と腎不全時評価
- NIH NIDDK：腎不全の治療選択・透析と生体／献腎移植
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。