第112回医師国家試験 E51（2018年）
正答：e
問題
56歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。
現病歴：起床時に胸痛を自覚した。10分経過しても胸痛が改善しないため救急車を要請した。救急隊の到着時、冷汗が著明で、搬送中に悪心を訴えた。建築業で普段から重労働をしているが、今回のような胸痛が起こったことはない。
既往歴：高血圧と高血糖とを職場の健康診断で指摘されていたが、受診はしていない。常用薬はない。アレルギーの既往歴はない。
生活歴：妻と息子との3人暮らし。喫煙は20本/日を36年間。飲酒は週末に焼酎を2合程度。
家族歴：3歳年上の兄が48歳時に心筋梗塞で死亡。
現症：意識は清明。表情は苦悶様である。身長165 cm、体重84 kg。体温36.2℃。脈拍120/分、整。血圧160/96 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。肥満のため頸静脈は評価できない。心雑音を聴取しない。呼吸音は両側肺下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球12,000、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血糖230 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。12誘導心電図で洞性頻脈と前胸部の広範なST上昇とを認める。
救急室で血圧が70/40 mmHgまで低下した。
このときみられる可能性が高い身体所見はどれか。
a．テタニー
b．口唇の腫脹
c．皮膚の紅潮
d．下肢の紫斑
e．四肢末梢の冷感
正答の理由
急性心筋梗塞を疑う患者で血圧が70/40 mmHgへ低下しており、心拍出量低下による心原性ショックを考える。末梢血管収縮によって皮膚血流が減り、四肢末梢は冷たくなる。肺うっ血を示す両下肺野のcoarse cracklesも心不全を支持し、速やかな原因評価と循環管理が必要である。
各選択肢の検討
a．低カルシウム血症や呼吸性アルカローシスなどで起こるが、心原性ショックの代表的所見ではない。
b．血管性浮腫などを考える所見であり、この心筋梗塞の経過を説明しない。
c．末梢血管が拡張する状態などでみられるが、心原性ショックではむしろ冷汗・冷感を伴いやすい。
d．紫斑は出血性病変などを考える所見であり、急な心拍出量低下で典型的に出現する所見ではない。
e．正しい。低灌流と代償性末梢血管収縮により、四肢が冷たくなる。
覚えるポイント
低血圧に冷感・冷汗を伴うときは、末梢低灌流を捉える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。