第112回医師国家試験 E50（2018年）
正答：c
問題
56歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。
現病歴：起床時に胸痛を自覚した。10分経過しても胸痛が改善しないため救急車を要請した。救急隊の到着時、冷汗が著明で、搬送中に悪心を訴えた。建築業で普段から重労働をしているが、今回のような胸痛が起こったことはない。
既往歴：高血圧と高血糖とを職場の健康診断で指摘されていたが、受診はしていない。常用薬はない。アレルギーの既往歴はない。
生活歴：妻と息子との3人暮らし。喫煙は20本/日を36年間。飲酒は週末に焼酎を2合程度。
家族歴：3歳年上の兄が48歳時に心筋梗塞で死亡。
現症：意識は清明。表情は苦悶様である。身長165 cm、体重84 kg。体温36.2℃。脈拍120/分、整。血圧160/96 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。肥満のため頸静脈は評価できない。心雑音を聴取しない。呼吸音は両側肺下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球12,000、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血糖230 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。12誘導心電図で洞性頻脈と前胸部の広範なST上昇とを認める。
この患者の胸痛について、診断に有用な情報はどれか。
a．左乳房付近の痛み
b．飲水で増悪する痛み
c．下顎へ放散する痛み
d．吸気時に増悪する痛み
e．衣類が触れた際の痛み
正答の理由
持続する胸痛、冷汗・悪心、心筋トロポニンT陽性と広範な前胸部ST上昇から、急性心筋梗塞が強く疑われる。胸部から下顎へ広がる放散痛は心筋虚血に合う関連痛であり、診断に有用な問診項目となる。ただし放散痛の有無だけで心筋梗塞を確定・除外するものではない。
各選択肢の検討
a．痛みの局在だけでは非特異的であり、下顎への放散という特徴の方が心筋虚血を支持する。
b．食道などの痛みを考える手掛かりにはなるが、心筋虚血を示す典型的な放散の情報ではない。
c．正しい。下顎への放散は心筋虚血の関連痛として知られる。
d．胸膜や心膜などに由来する痛みを考える特徴であり、心筋虚血の典型ではない。
e．皮膚や表在神経の痛みを考える特徴であり、今回の心筋梗塞を支持する所見ではない。
覚えるポイント
胸痛では下顎・肩・腕への放散と、冷汗・悪心などの随伴症状を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。