第112回医師国家試験 E41（2018年）
正答：c
問題
3歳の男児。発熱と下肢痛とを主訴に両親に連れられて来院した。1か月前に左足をひねって疼痛を自覚した。その後右下肢の疼痛も訴えるようになった。2週間前に38℃台の発熱が出現し、両下肢の疼痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長103 cm、体重17 kg。体温37.5℃。脈拍128/分、整。血圧106/70 mmHg。皮膚に紫斑を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節は触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。
血液所見：赤血球402万、Hb 11.1 g/dL、Ht 33 %、網赤血球1.8 %、白血球3,400（桿状核好中球3%、分葉核好中球8 %、好酸球1%、単球4 %、リンパ球84 %）、血小板6.0万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 27 U/L、ALT 19 U/L、LD 741 U/L（基準335〜666）、ALP 456 U/L（基準307〜942）、CK 60 U/L（基準59〜332）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、尿酸5.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 11.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No. 6）を別に示す。
可能性が高い疾患はどれか。
a．骨髄炎
b．骨肉腫
c．急性白血病
d．再生不良性貧血
e．血球貪食症候群
正答の理由
発熱と両下肢の痛みが持続し、血小板減少、好中球の減少、LD上昇がある。骨髄標本には核が大きく細胞質の乏しい芽球様細胞が目立つため、急性白血病が最も考えられる。幼児では急性リンパ性白血病を疑うが、病型確定には免疫表現型などが必要である。末梢白血球数が増えていないことや、肝脾腫・リンパ節腫脹がないことだけで除外してはいけない。
画像の見方
核・細胞質比が大きい未熟な単核細胞が集まっており、芽球の増加を疑う。写真だけで白血病の免疫学的病型までは確定しない。
各選択肢の検討
a．発熱と骨痛を来すが、複数血球系の異常と骨髄芽球の増加を一元的に説明できない。
b．局所の骨腫瘍であり、両下肢痛、血球減少と骨髄所見を説明しにくい。
c．正しい。発熱・骨痛と血球減少に、芽球を疑う骨髄所見が加わっている。
d．血球減少を来すが、基本は骨髄の低形成であり、芽球様細胞が目立つ標本とは異なる。
e．発熱と血球減少は共通するが、提示された骨髄は芽球様細胞が中心で、血球貪食像を示していない。
覚えるポイント
小児の持続する骨痛では、白血球増多がなくても血算と骨髄疾患を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。