第112回医師国家試験 E34（2018年）
正答：a
問題
64歳の女性。左下腿の腫脹と疼痛のために救急車で搬入された。3日前から左足部が腫脹し、本日は下腿全体に広がって動けなくなったため救急車を要請した。最近の外傷歴はない。昨日からは倦怠感が強く、食事を摂れていない。健診で糖尿病の可能性を指摘されていたが、治療は受けていなかった。意識はやや混濁。身長154 cm、体重72 kg。体温38.4℃。心拍数112/分、整。血圧98/64 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 %（room air）。腹部は平坦、軟。左下腿に発赤、熱感および握雪感を伴う腫脹がある。
尿所見：蛋白1＋、糖3＋、ケトン体2＋、潜血1＋、沈渣に白血球を認めない。
血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球16,300（桿状核好中球30 %、分葉核好中球50 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球6 %、リンパ球12 %）、血小板41万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 177 U/L（基準176〜353）、ALP 285 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 132 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ50 U/L（基準37〜160）、CK 242 U/L（基準30〜140）、尿素窒素48 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖398 mg/dL、HbA1c 8.8 %（基準4.6〜6.2）、Na 141 mEq/L、K 5.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 18 mg/dL。下腿の写真（別冊No. 3A）と左下腿CT（別冊No. 3B）とを別に示す。
直ちに行うべき処置はどれか。
a．局所切開
b．利尿薬投与
c．外用抗菌薬塗布
d．アドレナリン静注
e．ステロイドパルス療法
正答の理由
未治療の糖尿病を背景に、急速に進む左下腿の発赤・腫脹・疼痛、握雪感、発熱、意識混濁と血圧低下がある。CTの軟部組織内ガスも合わせ、ガス壊疽を含む壊死性軟部組織感染症を強く疑う。直ちに外科的切開・探索と壊死組織除去を行い、広域抗菌薬の静注と全身管理を並行する。単なる小切開だけで十分という意味ではない。
画像の見方
写真では左下腿から足部に腫脹・発赤を認める。CTでは軟部組織の腫脹と深部の気体濃度域があり、身体所見の握雪感と対応する。菌種は画像だけでは特定しない。
各選択肢の検討
a．正しい。緊急の外科的処置が必要であり、切開して感染の広がりと壊死を評価し、必要なデブリードマンを行う。
b．感染による腫脹の原因治療にはならず、循環血液量低下を悪化させるおそれもある。
c．深部の急速な感染に外用薬だけでは対応できず、外科処置と全身投与の抗菌薬が必要である。
d．アナフィラキシーを示す経過ではない。昇圧薬が必要な場合もあるが、原因病巣の緊急処置を代替しない。
e．重症感染症に対するステロイドパルスは適切な原因治療ではなく、感染を悪化させ得る。
覚えるポイント
握雪感・組織内ガス・全身毒性を伴う軟部組織感染では、緊急の外科的感染源制御を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。