第112回医師国家試験 D66（2018年）
正答：a・b
問題
8歳の男児。軽自動車にはねられ受傷し、ドクターヘリで搬入された。救急隊到着時には路上で泣いていたが、その後意識障害が急速に進行し、JCSⅢ-100まで低下したためドクターヘリを要請した。搬入時、右片麻痺と左共同偏視とを認め、気管挿管して搬送した。来院時、意識レベルはGCS5（E1V1M3）。
体温36.8 ℃。心拍数90/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 100％（バッグバルブマスク人工呼吸下）。左瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。左前頭部に開放創を認め、骨折部と連続している。頭部CT（別冊No.36）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．減圧開頭術
b．抗菌薬投与
c．脳室ドレナージ
d．脳内血腫除去術
e．副腎皮質ステロイド投与
正答の理由
急速な意識低下、右片麻痺、左瞳孔散大・対光反射消失とCTの脳腫脹から切迫した頭蓋内圧亢進・ヘルニアを考え、緊急に脳神経外科で減圧を判断する。開放創が骨折部と連続しており、創処置・デブリードマンと抗菌薬投与も必要である。
画像の見方
左前頭部の開放性骨折・陥没と頭皮の損傷、左大脳深部の出血、左大脳の腫脹と正中構造の偏位を認める。
各選択肢の検討
a．神経症状の悪化・ヘルニア徴候を伴う頭蓋内圧亢進に対して考慮する。
b．開放性骨折に伴う頭蓋内感染の予防・管理として行う。
c．頭蓋内圧管理で選択することはあるが、本例で水頭症が主因と示されておらず、緊急減圧より優先する二つの選択に入らない。
d．脳内出血はあるが、画像の深部血腫だけを直接摘出することが最適とは限らない。本例は脳腫脹への減圧と開放創の感染対策を選ぶ。
e．外傷性脳損傷の転帰改善・頭蓋内圧低下を目的とした投与は推奨されない。
覚えるポイント
重症頭部外傷ではヘルニアへの対応と、開放性骨折の感染対策を並行する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験問題および正答
- Brain Trauma Foundation：Pediatric severe TBI
- BTF：Depressed cranial fractures
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。