第112回医師国家試験 D59（2018年）
正答：e
問題
68歳の男性。発熱と皮疹とを主訴に来院した。5日前から持続する38℃台の発熱と顔面、頸部および体幹を中心に紅斑が出現し、次第に拡大融合したために受診した。三叉神経痛に対し6週間前からカルバマゼピンを内服中であった。
体温38.6℃。脈拍88/分、整。血圧140/86mmHg。口腔粘膜と咽頭とに異常を認めなかった。頸部と鼠径部とに径2cmのリンパ節を2個ずつ触知した。肝・脾は触知しなかった。
血液所見：赤血球420万、Hb 14.0g/dL、Ht 43%、白血球16,000（桿状核好中球7%、分葉核好中球49%、好酸球23%、単球6%、リンパ球12%、異型リンパ球3%）、血小板34万。血液生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dL、AST 110U/L、ALT 345U/L、γ-GTP 250U/L（基準8〜50）、クレアチニン1.2mg/dL。免疫血清学所見：CRP 3.1mg/dL、VCA-IgG抗体陰性、抗EBNA抗体陰性、抗ヒトヘルペスウイルス6IgG抗体価20倍（基準10以下）。体幹部の写真（別冊No.30）を別に示す。
3週間後の採血で、抗ヒトヘルペスウイルス6IgG抗体価は1,280倍であった。
最も考えられるのはどれか。
a．麻疹
b．伝染性紅斑
c．伝染性単核球症
d．中毒性表皮壊死症
e．薬剤性過敏症症候群
正答の理由
カルバマゼピン開始から6週間という遅発性の経過で、発熱、拡大する紅斑、リンパ節腫脹、肝障害、著明な好酸球増多が出現しています。さらに遅れてHHV-6抗体価が64倍に上昇しており、ウイルス再活性化を伴う薬剤性過敏症症候群〈DIHS〉が最も合います。原因薬の中止と臓器障害の評価が必要です。HHV-6を初感染の原因と説明したり、異型リンパ球のみでEBV感染と判断したりしません。
画像の見方
頸部から胸腹部に紅斑が広く分布し、融合している部分を認めます。写真だけで病名を決めず、薬剤開始時期、好酸球増多、肝障害とHHV-6再活性化を結び付けます。
各選択肢の検討
a．誤り。典型的な麻疹のカタル症状・粘膜所見より、原因薬の開始時期、好酸球増多とHHV-6再活性化を重視します。
b．誤り。パルボウイルスB19による疾患であり、本例の薬剤歴・多臓器所見・HHV-6抗体上昇を一括して説明しません。
c．誤り。EBV感染でも異型リンパ球や肝障害は出ますが、EBV抗体所見は支持的でなく、薬剤後の好酸球増多が顕著です。
d．誤り。広範な表皮壊死・剝離や強い粘膜障害が中心の病態です。本例は粘膜異常がなく、遅発性薬疹とHHV-6再活性化がDIHSに合います。
e．正しい。原因薬開始後の潜伏期間、発熱、皮疹、リンパ節腫脹、肝障害、好酸球増多、HHV-6再活性化がそろいます。ただし設問にない「薬中止後2週以上遷延」まで確認済みとはしません。
覚えるポイント
薬剤開始数週後の発熱・紅斑・好酸球増多・肝障害に、遅れてHHV-6再活性化が加わればDIHSを考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。