第112回医師国家試験 D23（2018年）
正答：b
問題
67歳の女性。根治的右腎摘除術後の治療効果の確認のために来院した。1年前に長径11 cm大の右腎細胞癌と多発肺転移に対して、根治的右腎摘除術を受けており、術直後から肺転移巣に対してインターフェロンαの自己投与を週3回施行している。インターフェロン導入11か月後の治療効果の確認のため受診した。現在、他の疾患は認めていない。
体温36.2 ℃。血圧132/84 mmHg。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、沈渣に赤血球1〜5/1視野、白血球1〜5/1視野。血液所見：赤血球420万、Hb 12.8 g/dL、Ht 41 %、白血球3,900、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 36 U/L、LD 176 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 38 U/L（基準8〜50）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸7.1 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。心電図に異常を認めない。11か月前と今回の胸部CT（別冊No.9）を別に示す。
今後の治療として適切なのはどれか。
a．手術療法への変更
b．分子標的薬への変更
c．放射線治療への変更
d．抗癌化学療法への変更
e．インターフェロンαの継続
正答の理由
インターフェロンα投与中に肺転移結節が増大しており、現在の全身療法では病勢を抑えられていません。出題時の選択肢では、VEGF経路等を標的とする分子標的薬への変更が適切です。現在の転移性腎細胞癌では、組織型・リスク・既治療を踏まえ、免疫チェックポイント阻害薬の併用療法や分子標的薬等を選択します。インターフェロンからの変更を、現在の全例共通の治療順序と解釈しません。
画像の見方
「11か月前」と「今回」を比較すると、右前方の結節や左肺門近くの結節性病変が増大しています。治療中の転移性病変の進行を示し、薬物療法の再検討につながります。
各選択肢の検討
a．転移巣が限局し完全切除できる等の条件では転移切除を検討しますが、本例の多発肺転移の増悪に一律に選ぶ対応ではありません。
b．正しい。出題時にはサイトカイン療法抵抗性の転移性腎癌に分子標的薬を用いることが標準的選択肢でした。
c．症状緩和や限定的転移への局所治療には使いますが、多発肺転移全体への治療変更としては全身療法を検討します。
d．一般的な腎細胞癌には通常の細胞障害性抗癌薬が効きにくく、組織型に応じた例外を除き標準的な変更先ではありません。
e．画像で増悪しており、同じ治療の漫然継続は適切ではありません。
覚えるポイント
転移性腎癌は画像で病勢を追い、増悪時は全身療法を再選択する。現在は免疫療法併用なども中心となる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。