第112回医師国家試験 D17（2018年）
正答：d
問題
65歳の女性。手指を伸ばせないことを主訴に来院した。数日前に絵を描いていたところ右手から前腕に痛みが走り、環指と小指とを自力では伸ばせなくなったという。環指と小指との中手指節関節を他動的に伸展させることは可能であり、屈曲は自動、他動ともに可能である。また母指、示指、中指および手関節の自動伸展と自動屈曲は可能である。感覚障害はない。15年前に関節リウマチの診断を受け、現在はメトトレキサートと副腎皮質ステロイドにて治療中である。手指を伸ばすように指示した際の手の写真（別冊No.4A）と手関節部エックス線写真（別冊No.4B）とを別に示す。
病態として考えられるのはどれか。
a．頸椎性脊髄症
b．手根管症候群
c．橈骨神経麻痺
d．指伸筋腱断裂
e．中手指節関節強直
正答の理由
長期の関節リウマチに伴う手関節の破壊があり、環指・小指だけが急に自動伸展できなくなっています。他動伸展は保たれ、手関節・他指の自動伸展と感覚も保たれるため、尺側手指の伸筋腱断裂を考えます。リウマチでは滑膜炎や骨変形により腱が障害され、小指側から断裂が進むことがあります。
画像の見方
Aでは指を伸ばす指示に対し環指・小指の伸展が不足しています。Bでは手根部の著しい関節裂隙狭小化と骨破壊・変形が見られます。長期RAと急な自動伸展不能の組合せから、伸筋腱断裂が示唆されます。
各選択肢の検討
a．リウマチでは頸椎病変も重要ですが、急な環指・小指だけの伸展不能を最もよく説明するのは腱断裂です。
b．正中神経の圧迫により母指球筋力低下や母指〜環指橈側のしびれを呈し、この分布の伸展不能とは異なります。
c．通常は障害部位に応じて複数の手指や手関節の伸展が低下します。後骨間神経麻痺なども鑑別しますが、尺側2指に限る本例では腱断裂が適合します。
d．正しい。他動運動が可能で、特定の指だけの自動伸展が失われる所見に合います。
e．関節強直なら他動的な伸展も制限されます。
覚えるポイント
RA患者の尺側手指の突然の伸展不能では、伸筋腱断裂を疑う。他動運動が保たれる点が重要。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。