第112回医師国家試験 C53（2018年）
正答：d
問題
73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長161 cm、体重59 kg。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難〈asterixis〉を認める。両下腿に浮腫を認める。
検査所見（3週間前のかかりつけ医受診時）：血液所見：赤血球368万、Hb 11.8 g/dL、Ht 38%、白血球3,800、血小板4.0万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、AST 78 U/L、ALT 66 U/L、LD 277 U/L（基準176〜353）、ALP 483 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 132 U/L（基準8〜50）、血糖98 mg/dL。
検査所見（来院時）：血液所見：赤血球356万、Hb 9.7 g/dL、Ht 35%、白血球4,000、血小板8.6万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン6.3 mg/dL、直接ビリルビン2.1 mg/dL、AST 78 U/L、ALT 62 U/L、LD 303 U/L（基準176〜353）、ALP 452 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 103 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ95 U/L（基準37〜160）、アンモニア170 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.9 mg/dL、血糖98 mg/dL、総コレステロール106 mg/dL、トリグリセリド90 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉468 ng/mL（基準20以下）。CRP 1.0 mg/dL。腹部超音波像（別冊No.12A）と腹部造影CT（別冊No.12B）とを別に示す。
来院時の血液検査所見から現時点で肝腫瘤に対する治療適応はないと判断した。その根拠として最も重要なのはどれか。
a．血小板8.6万
b．PT-INR 1.3
c．アルブミン3.0 g/dL
d．総ビリルビン6.3 mg/dL
e．α-フェトプロテイン〈AFP〉468 ng/mL
正答の理由
著明な総ビリルビン上昇は肝予備能不良を示し、腹水・肝性脳症も伴っています。肝癌の治療では腫瘍の進行度だけでなく肝機能を評価するため、6.3 mg/dLという高度黄疸が提示肢の中で最も重要です。本問の「現時点で」は、増悪因子を治療して再評価することや、肝移植を含む専門的検討まで否定する意味ではありません。
画像の見方
超音波では肝内に不均一な結節性病変を認めます。造影CTの早期相では肝右葉に強く造影される腫瘤があり、背景肝の変形と胃周囲から脾腎間に発達した側副血行路も認めます。HCV肝硬変とAFP上昇を併せて肝細胞癌を疑います。早期相・遅延相は同一断面ではないため、この掲載像だけで厳密な造影動態を断定しません。
各選択肢の検討
a．門脈圧亢進等を反映し治療時の出血リスクに関係しますが、これだけで全治療不適応とはなりません。
b．凝固能は評価しますが、この値だけを最大の制限因子とはしません。
c．低アルブミンは肝予備能を反映しますが、今回の著明な黄疸がより強い制限因子です。
d．正しい。高度黄疸は肝予備能の悪化を示す重要所見です。
e．AFPは肝癌を疑う情報ですが、上昇自体が治療禁忌となるわけではありません。
覚えるポイント
肝癌は腫瘍進行度と肝予備能の両面で治療を決める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。